Nye veje i psykiatrien

Psykiatrien i Danmark RegionKommune Lokalpsykiatri Psykiatrisk Hospital Psykiatrisk patient  Tidlig intervention udredning visitation Somatisk hospital Støtte-kontaktperson henvisning Jobcenter Støttecenter Aktivitetscenter Praktiserende læge Bostøtte Misbrugsbehandling

Formål Projektets overordnede formål er at transformerer det fragmenterede psykiatriske sundhedsvæsen til en integreret indsats der har fokus på evidensbaseret behandling, øget sundhed og recovery.

Øget sundhed og et længere liv for svært psykisk syge Lige adgang til sundhedsydelser – Lige og sufficient behandling

Svaret er Bedre screening og diagnostik af somatiske sygdomme Større fokus på livsstilssygdomme Integreret indsats mellem psykiatrien og almen praksis

Situationen i dag Wahlbeck et al. Br J Psych, 2011

Hvilke dødsårsager forklarer forskellen i middellevetid Dødsfald som følge af hjertekarsygdomme Selvmord Dødsfald som følge af hjerterytmeforstyrrelser Dødsfald som følge af luftvejssygdomme Dødsfald som følge af infektionssygdomme

Metabolisk syndrom er en væsentlig risikofaktor for hjertekarsygdomme Definition af metabolisk syndrom: Samling af faktorer omhandlende nedsat insulinfølsomhed, forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol og central fedme ( International Diabetes Federation )

En vigtig faktor Dødeligheden af hjertekarsygdomme er gennem de sidste 10 år faldet fra 50% til 36% i befolkningen Den væsentligste årsag er bedre diagnostik og behandling Risikoen for hjertekarsygdomme er uløseligt knyttet til følgevirkninger af en svær psykisk sygdom Den væsentligste enkeltfaktor til reduktion af overdødeligheden af hjertekarsygdomme hos svært psykisk syge er, at intensivere den somatiske udredning, forebyggelse og behandling Newcomer & Hennekens. JAMA, 2007

Metabolisk syndrom kan forbygges og behandles Screening for risikofaktorer Fokus på psykofarmaka Rådgivning om livsstilsændringer Medicinsk behandling af –forhøjet kolesterol –forhøjet blodtryk –sukkersyge

Nogle barriere beskrevet i litteraturen… 1)Det psykiatriske personale har fokus på psykosociale problemer og forventer, at patientens egen læge varetager den fysiske helbredstilstand. Der er ikke tilstrækkelige ressourcer til livsstilsinterventioner 2)Misopfattelse af symptomer. Patienter med sindslidelser har ofte en anden tærskel for at opsøge praktiserende læge 3)Den praktiserende læge har ikke tid til at håndtere og rådgive om risikofaktorer 4)Adskillelsen af det psykiatriske og somatiske sundhedssystem 5)Manglende koordinering af indsatsen. Manglende kommunikation mellem egen læge og psykiatrien 6)Stigmatisering af psykiatriske patienter Lambert et al. MJA, 2009 Men det sker ikke

Konsekvensen De psykiatriske patienter bliver ”left in limbo” – ingen tager ansvaret Se her……….

Screening for metabolisk syndrom i 25 studier omhandlende skizofreni og relaterede psykoser Standard = Tilfredsstillende kvalitet. Kilde: Mitchell et al. Psychol. Med., 2012 Andel patienter screenet % Standard

Andelen af patienter der ikke behandles efter at de har fået konstateret metabolisk syndrom Nasrallah et al. Schizophr Res, 2006

Sandsynligheden (%) for en invasiv procedure efter første kontakt med hjertesygdom i Danmark (alder < 70 år) Laursen Munk et al. Arch Gen Psychiatry, 2009

Her er to eksempler på forsøg med Bedre screening og diagnostik af risikofaktorer for metabolisk syndrom Bedre forebyggelse og behandling

Screening og diagnostik af risikofaktorer Kliniske retningslinjer Implementeringsstrategi

Kliniske retningslinjer Systematisk udarbejdede retningslinjer, der kan bruges af behandlere, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i en specifik klinisk situation Formålet er at mindske variationen i behandlingen Sundhedsstyrelsen, 2009

Strategier for implementering af retningslinjer MetodeEffekt på fagpersoners adfærd Effekt på patienterne Generelle metoder: Passiv udbredelse: Trykt materiale Undervisning Komplekse retningslinjer Simple retningslinjer og aktiv udbredelse (work-shop) Specifikke metoder: Ekspert besøg (feedback på praksis, dialog ) Audit og feedback Remindere/tjeklister Kontinuerlig kvalitetsudvikling Tværfagligt netværk Øger opmærksomheden Ændre ikke adfærden Ændre adfærd Tvivlsom effekt på adfærd Ændre adfærd Tvivlsom effekt Ændre adfærd Ingen effekt Øger effekt Tvivlsom effekt Øger effekt Tvivlsom effekt Ikke undersøgt

Implementeringsstrategi Simpel retningslinje Ekspertbesøg - Klinisk farmaceut Monitorering og dialog

Screeningsark for metabolisk syndrom Baseline+ 1 md+ 2 md+ 3 md+ 4 md+ 6 md+ 9 md+ 12 md+ 18 md+ 24 md DATO dd/mm/åå Antipsykotisk behandling 1 Anamnese 2 Vægt/BMI 3 Taljemål 4 Blodtryk 5 F-glukose F-total Cholesterol F-HDL Cholesterol F-LDL Cholesterol F-triglycerider Der foreligger metabolisk syndrom, når tre eller flere af følgende faktorer konstateres: 1) Taljemål >94 cm for mand >80 cm for kvinder. 2) Triglycerider >1,6 mmol/l. 3) HDL- cholesterol 130/85 mmHg. 5) Plasmaglycose >5,6 mmol/l. NB! Hvis patienten er i behandling for metabolisk syndrom anses det for "øget værdi". Trin 1: Rådgivning Patienten rådgives om livsstilssygdomme. Trin 2: Screening Screeningsarket udfyldes Trin 3: Dialog Ved konferencen er der dialog med farma- ceuten om den medicinske behandling Metabolisk syndrom ikke tilstede. Vægtøgning under 5% de første 8 uger Metabolisk syndrom ikke tilstede. Vægt- øgning på 5% eller mere de første 8 uger Metabolisk syndrom tilstede Fortsæt screening Overvej skift til præparat med lavere risikoprofil Overvej skift til præparat med lavere risikoprofil Screeningsværdier der afviger skrives på epikrisen til egen læge Fortsæt screening Kontaktpersonen bestiller tid til patienten hos egen læge Screeningsværdier der afviger skrives på epikrisen til egen læge Screeningsværdier der afviger skrives på epikrisen til egen læge Algoritme for håndtering af metabolisk syndrom

% Kjeldsen et al. Nord J Psychiatry, dec. 2012

% Patienter med skizofreni

Forebyggelse og behandling Rådgivning om livsstilsændringer Medicinsk behandling af –forhøjet kolesterol –forhøjet blodtryk –sukkersyge

Bedre sundhed og et længere liv Sundhedsklinik i lokalpsykiatrien Pilotforsøg

Formål (pilotforsøg) At belyse, hvorvidt en sundhedsklinik i lokalpsykiatrien kan sikre, at patienter med metabolisk syndrom får den rette rådgivning og behandling

Hvem deltog i forsøget? Distriktspsykiatrien Praktiserende læge Konsultationssygeplejerske Patienter med mistanke om metabolisk syndrom

Sådan gjorde vi Sundhedsklinikken Deltagelse af praktiserende læge og konsultationssygeplejerske Rådgivning, undersøgelser og behandling Åben onsdag fra kl. 12 til 16 Projektperiode –1. marts til 30. juni 2012

Konsultationssygeplejerskens opgaver Udfylder registreringsskema Tager blodprøver Motivationsskabende samtaler om livsstilsændringer Behandlingsmål vedrørende KRAM faktorer: –Kost –Rygning –Alkoholforbrug –Motion

Kontrol i sundhedsklinikken BasisUge 4 og 8Uge 12 BlodprøverXX TaljemålXXX EKGXX BlodtrykXXX MedicinXXX KostXXX RygningXXX AlkoholXXX MotionXXX

Lægens opgaver Undersøgelse af patient ved start og efter 12 uger (afslutning) Vurdering af blodprøvesvar og EKG Eventuel medicinsk behandling Ved afslutning udfærdiges epikrise til egen læge

Deltagere 22 patienter tilbudt at deltage i marts patienter ønskede at deltage 4 patienter mødte ikke 15 patienter mødte i klinikken 12 patienter mødte til alle konsultationer igennem 3 måneder 67% var kvinder Gennemsnitsalder 41 år Diagnoser: Skizofreni (80%) Affektiv sygdom (20%) GAF-score (gennemsnit) < 40

Risikofaktorer for dødelig hjertekarsygdom hos patienter der mødte i sundhedsklinikken % Patienternes 10-års risiko: - Lav - Moderat høj - høj - Meget høj Ryger80 Overvægtig80 Ingen motion72 Usund kost 72

Erfaringer fra pilotstudiet 79 % blev screenet (15 ud af 19) 40 % vil have meget høj risiko for at dø af hjertekarsygdomme som 60 årige hvis der ikke sker ændringer 63% mødte til aftalte konsultationer 3 patienter påbegyndte medicinsk behandling 1 patient blev henvist til Hjerteafdelingen Halvdelen af patienterne ændrede livsstil Patienterne var meget tilfredse med tilbuddet

Hvad har vi lært af forsøgene ? Brug kliniske retningslinjer Anvend evidensbaserede strategier til Implementering Opret sundhedsklinik i lokalpsykiatrien Mere samarbejde mellem praktiserende læger og psykiatrien