Morten Ellegaard Hell, specialpsykolog i psykiatri. KOGNITIVE FUNKTIONER VED PSYKISK LIDELSE

PROGRAM Kognitive funktioner: Hierarkisk pyramide. Opmærksomhed. Hukommelse/indlæring. Kognitive forringelser ved psykiatrisk lidelser

HIERARKISK PYRAMIDE Styringsfunktioner Indlæring og hukommelse Opmærksomhed Vågenhed/ mental energi

OPMÆRKSOMHED Opmærksomhed er et begreb for nogle bestemte procestyper ved perception, tænkning og handling. For hvert af disse områder anvendes opmærksomhed i forhold til: udvælgelse af information eller handling, omfanget af det man kan opfatte, tænke på eller gøre samtidig, hvor lang tid, man er i stand til at fastholde opmærksomheden. Opmærksomhed er ikke blot udvælgelse af det man ser og hører (fokusering), men også evnen til holde information i hovedet, mens man bearbejder den (arbejdshukommelse). Opmærksomhed har også med villede handlinger at gøre, da handlinger, som ligger ud over rutinen kræver opmærksomhed. Opmærksomhed er således en samlebetegnelse for flere processer, der opererer som et netværk forskellige steder i hjernen.

OPMÆRKSOMHED Michael Posner udviklede en teori om tre hovedkomponenter i netværket, som sættes i forbindelse med neurotransmittersystemer: Orientering vedrører evnen til at udvælge en stimulus, som tildeles perceptuelle procesressourcer. Fx kan visuel opmærksomhed på en ting disengageres og flyttes til en ny stimulus. Netværket omfatter områder i parietallappen, den frontale præcentrale gyrus, de frontale øjenfelter samt de subkortikale områder colliculus superior og thalamus. Acetylkolin er en vigtig neurotranmitter i dette system. Vigilitet er evnen til at opretholde en årvågen tilstand også kaldet opmærksomhedens intensitetsaspekt. Højre hemisfære er dominerende for denne funktion. Et fronto-parietalt system udøver top-down kontrol over noradrenerge strukturer i den ponto-mesencefale del af hjernestammen via thalamus. Eksekutiv opmærksomhedskontrol vedrører kontrollerede handlinger, hvor der skiftes mellem opgaver, reaktioner skal hæmmes, opgaver løses, fejl skal opdages og rettes etc. eksekutiv opmærksomhedskontrol handler om at udvælge, hvilke stimuli der skal reageres på i adfærden. Der er involveret mange processer og omfatter den anteriore gyrus cingularis, de supplementær-motoriske områder, dorsolateral præfrontal kortex, og dele af thalamus og basalganglierne. Dopamin er den vigtigste neurotransmitter i dette system.

OPMÆRKSOMHED, GENOPTRÆNING. Der er god evidens for rehabilitering af opmærksomhed. Metoden er rettet mod at ”øve” sig i det vanskelige. Forudsætningerne for en positiv effekt er: (1) at man træner de rigtige dele af opmærksomhedssystemet, (2) at man gør det i den rigtige rækkefølge, (3) at man gør det med opgaver, som er tilpasset den enkelte patient i sværhedsgrad. Træningen er således genaktivering af det oprindelige netværk.

OPMÆRKSOMHED, GENOPTRÆNING Sturm (1997) undersøgte specifik træning af fire forskellige former for opmærksomhed, hvoraf 2 er aspekter af vigilitet og 2 er aspekter af eksekutiv opmærksomhed. Fasisk årvågenhed, hvor personens opmærksomhed advares af stimulus, samt vedvarende opmærksomhed, hvor opmærksomheden skal opretholdes over tid. Selektiv opmærksomhed, hvor en person skal hæmme responser i forhold til irrelevant stimuli, og delt opmærksomhed, hvor en person skal monitorere og reagere på flere typer af stimuli samtidig. Der var træningseffekt for begge aspekter af vigilitet, og til dels også ved begge aspekter af eksekutiv opmærksomhed, men de var påvirket af træningen af vigilitet. Derfor skal vigilitet trænes før eksekutiv opmærksomhed.

OPMÆRKSOMHED, GENOPTRÆNING Ved hjerneskade hvor vigilitet er påvirket, ser man at tilstødende områder i hjernen kan trænes og ”overtage” lidt af den mistede funktion. Træningen skal dog være specifikt rettet mod vigilitet (det skadede område) før man ser effekt, generel genoptræning viste sig at være uden effekt. Effektundersøgelser af opmærksomhedstræning omhandler primært hierarkisk opbyggede træningsprogrammer og følgende principper er gældende: (1) behandlingsmodellen skal bygge på en teori om opmærksomheden. (2) træningsaktiviteterne skal være organiseret hierarkisk. (3) træningsaktiviteterne skal gentages tilstrækkeligt. (4) behandlingsbeslutninger skal bygge på data om patientens præstationer. (5) overføring til hverdagsaktiviteter skal iværksættes fra begyndelsen. (6) træningen skal være fleksibel og tilpasses den enkelte patient.

HUKOMMELSE OG INDLÆRING Hukommelse er generelt vanskeligt at genoptræne. Det samme er gældende ved prospektiv hukommelse, og man bør derfor kigge efter kompenserende strategier, hvor effekt kan påvises. Indlæring har derimod lysere udsigter, hvor særligt intervention med forestillingsbilleder har vist effekt. Ved forringelser forårsaget af psykisk lidelse kan indlæring og evnen til at huske generhverves. Det skyldes, at det ofte er arbejdshukommelsen, som er forringet.

KOGNITIVE FORRINGELSER VED PSYKIATRISK SYGDOM Skaderne er mere diffuse og rammer bredere end ved fysisk traume. Forringelserne varierer fra person til person. Det er ikke sygdomsspecifikke skader. Derfor kan der laves grupper på tværs af specialerne. De fleste psykiatriske lidelser medfører kognitive forringelser. Skizofreni synes at skabe mere kroniske forringelser ellers generelt kun i sygdomsperioder og et stykke ind i remissionsperioden.

PROGRAMMER Cognifit Online genoptræningsprogram af kognitive færdigheder. Programmat er individuelt tilpasset på sværhedsgraden, så programmet måler, hvilke kognitive domæner patienterne klare sig dårligst på. Derefter trænes disse områder mest og så patienterne får mest træning i disse. Alcor Programmet har to træningsspor, henholdsvis Serie Game og Goose Game. I Serie Game skal patienten fremkalde det bogstav eller tal som følger i en serie. I Goose Game skal patienten lave matematiske opgaver. I begge øvelse reguleres sværhedsgraden ved rigtige og forkerte svar samt i forhold til arbejdstempo. Yderligere er der lagt forskellige hints ind i øvelserne som ligeledes regulerer sværhedsgraden. PSSCogReHab Programmet indeholder fem software pakker, som er rettet mod at træne fire kognitive domæner: opmærksomhed, verbalhukommelse, psykomotorisk tempo og eksekutive funktioner. Patienterne starter med øvelser i et domæne og arbejder sig op til komplekse opgaveløsninger på tværs af domænerne. Sværhedsgraden stiger i takt med arbejdstempo og antal fejl. NEAR Programmet er udviklet specifikt til psykiatriske patienter og sværhedsgraden stiger i takt med forbedrede kompetencer. Det er individuelt tilpasset f.eks., hvis man har interesse for biler, vil det være trafik opgaver, som skal løses. Patienterne laver øvelser på computeren af 2 omgange. Herefter mødes patienterne i grupper af 6, hvor man diskuterer anvendeligheden af opgaverne i hverdags situationer. Personale er påkrævet og skal uddannes for at kunne gennemføre programmet. Professionel hjernetræning Pro (Scientific Brain Training PRO) etraening.dk Det eneste af programmerne, der er oversat til dansk. Det består af interaktive spil, og er specielt designet til målrettet stimulation af centrale kognitive funktioner. Programmet giver feedback umiddelbart efter at patienten har afsluttet en øvelse.