Medicinkursus Dag 3 8.30: Velkomst v. Anne og registrering Tjek ind med spørgsmål 9.30: Solo Sundhedsstyrelsens redskab + Ordet rundt 10.00: PAUSE 10.15: Gruppearbejde instrukser / Teamøvelser 12.00: FROKOST 12.45: Oplæg: UTH /spørgsmål + Par – tjek 13.45 PAUSE 14.00 Evaluering : Fokus til næste gang 15.00: PAUSE 15.15: Opsummering på dagen – Tjek ud

De fælles medicininstrukser

Hvorfra kommer de fælles medicininstrukser og vejledninger? Et ønske fra lokalområderne tilbage til 2008 om fælles medicininstrukser Et krav fra embedslæger, at der foreligger medicininstrukser Et ønske om at følge Den Danske Kvalitets Model mht. udvikling af retningsgivende dokumenter fx inden for medicinområdet Lovgivningskrav om kvalitets - og risikostyring (UTH) fx inden for medicinområdet ”Polyfarmaci aftalen”, som er indgået mellem Københavns Kommune og Praksisudvalget i 2006, indebærer en mulighed for en systematisk medicingennemgang af borgere, som  får mere end 4 lægemidler dagligt  er over 65 år  er kroniske syge uanset alder. Et stigende antal praktiserende læger benytter sig af ordningen. I 2006 fik 298 borgere - i 2007 fik 1710 borgere - og i 2008 fik 3667 borgere gennemgået deres medicin hos egen læge. I alt har 124 læger af 330 læger i Københavns Kommune benyttet sig af ydelsen. Aftalen evalueres i 2009. Maskinel dosisdispensering på plejehjemsområdet er indført fra 2007 og i alt ca.60 % af alle borgere på plejehjem får i 4. kvartal af 2008 medicinen doseret fra apotek.

Hvordan udvikles de fælles medicininstrukser og vejledninger? Kvalitetsdokumenter, som udvikles inden for ’Fremtidens sygepleje’ – bl.a. fælles skabelon Registreringer på skemaer, som udvikles til UTH Koordineret med medicinvejledninger udviklet af Region H

De fælles medicininstrukser og vejledninger udvikles med fokus på: Tilsigtede hændelser Hvad skal man gøre for at sikre kvaliteten Utilsigtede hændelser Hvad skal man gøre, når der opstår en utilsigtede hændelse, som kan skade borgeren

De fælles medicininstrukser og vejledninger udvikles med fokus på: Tilsigtede hændelser Hvad skal man gøre for at sikre kvaliteten Vejledning og instrukser - retningslinjer for god praksis Utilsigtede hændelser Hvad skal man gøre, når der opstår en utilsigtede hændelse, som kan skade borgeren Rapportering – læring af fejl, forglemmelser og brist

Hvorfor fælles medicininstrukser og vejledninger? Fordi borgeren sikres: Kontinuerlig høj pleje – og omsorgskvalitet Sammenhænge i borgerforløb Oplevelse af forbedret kvalitet Øget tilfredshed med ydelserne

Hvorfor fælles medicininstrukser og vejledninger? Fordi vi ansatte sikres: Øget sikkerhed og forbedring af den faglige kvalitet af de ydelser vi giver borgerne Arbejde efter fælles kvalitetsmodel med udgangspunkt i fælles kvalitetsdokumenter inden for medicin Lærer af utilsigtede hændelser

Præsentation af eksempler på de fælles medicinvejledninger – og instrukser Vejledningen er principper Instruksen er handlingsforskrivende Dagens 5 fælles instrukser omhandler: - Behandling af akut allergisk shock - Anvendelse af tryghedskassen - Modtagelse af medicin - Dosering af medicin - Medicingivning

Fremlæg Instruks Holdopstilling = grupper af 3 Gennemlæs instruks og forbered fremlæggelse. Fem mod fire – få en gennemgang Grupperne 5 – 9 starter, grupperne 1 – 4 cirkulerer og derefter byt og lyt.

Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser

17-04-22 Udviklingen i Danmark Udvidelse af Lov om Patientsikkerhed, 2009 / 2010 Ordet “patientsikkerhed” fandtes ikke I det danske sprog før 2000. Herefter begyndte en udvikling, der af og til bliver kaldt “de magiske år”. I 2003 blev den første lov om patientsikkerhed vedtaget enstemmigt I Folketinget, og vi fik dermed et godt grundlag for at uddrage læring fra utilsigtede hændelser og at etablere en god patientsikkerhedskultur. Ekspertgruppe rekomandation sep 2002 lavet anbefaling om UTH samt reglerne for >UTH Udvidelse af lov om patientsikkerhed 2009 ……udvidelse af uth til pårørende og kommunen… Evaluering af Lov om Patientsikkerhed, 2006 Implementering af Lov om Patientsikkerhed, jan. 04 Lov om Patientsikkerhed, juni 2003 Ekspertgruppe rekommandationer, sept. 2002 Dansk Selskab for Patientsikkerhed, dec. 2001 Dansk undersøgelse vedr. utilsigtede hændelser, sept. 2001 12 12

En UTH defineres ifølge sundhedslovens Kapitel 61§ 198 Stk. 4. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Definitionen i Sundhedsloven omfatter altså også risiko for skade. Herved er både egentlige hændelser, der ikke medførte skade, fordi patienten var robust og nærhændelser, der blev forhindret ved et tilfælde af definitionen. I dag registrerer I udelukkende fejl i forbindelse med håndtering af medicin, som utilsigtede hændelser. Det er håndgribeligt og nemt at påvise. Dette fokus skal nu til også at omfatte utilsigtede hændelser og fejl i forbindelse med andre hændelser, som f.eks hændelser i forbindelse med samarbejde og sektorovergange, fald, tryksår og borgere der vandre eller bliver glemt. Det afgørende for reglerne om rapportering er, at der er tale om utilsigtet hændelser i forbindelse med sundhedsydelser. Denne øvelse kompliceres af, at

En UTH er altså en hændelse eller fejl, der Ikke skyldes patientens sygdom Er skadevoldende Forekommer i forbindelse med behandling / sundhedsfaglig virksomhed Forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært apoteker) Definitionen omfatter således også risikoen for skade. Herved er både egentlige hændelser, der ikke medførte skade, fordi patienten var robust – og nærhændelser der blev forhindret ved et tilfælde

Hvad er UTH, hvad er en fejl eller hvad er en komplikation Dansk Selskab for Patientsikkerhed ”Dybest set er det ikke vigtigt, om der er tale om en fejl eller en komplikation. Det vigtigste er en erkendelse af, at vi lærer af det skete. Den faglige indikation eller sagt på dansk ” det her må vi gøre anderledes i morgen” samt det uacceptable i, at en patient er blevet skadet eller potentielt kunne være blevet skadet – det er fundamentet for rapportering. I det lys må lederne opfordre personalet til at rapportere alle hændelser, som de vurderer, udgør et potentiale for læring. Om en hændelse er sket indenfor Sundhedslovens eller Servicelovens rammer skal medarbejderne ikke forholde sig til. Det må fagpersoner (risikomanagere), der er uddannet til at varetage sagsbehandling af hændelserne, tage sig af i samarbejdet med de involverede ledere.

Hvem skal indrapportere? Alle ansatte i sundhedssektoren, primær som sekundær, er forpligtede til at rapportere. Både autoriserede og ikke- autoriserede , dvs. bl.a. pædagoger, læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, plejere, sygehjælpere, portører og uuddannet personale.

Hvad skal indrapporteres? Alle utilsigtede hændelser skal indrapporteres. Både hændelser, du selv er impliceret i, og hændelser du observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som du efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med dit arbejde. Også nær-ved hændelser.

Hvem skal indrapporteres?   Anonymitet Rapporteringssystemet giver en rapportør mulighed for at være anonym. Dette anbefales dog ikke, da det så ikke er muligt at gå tilbage til rapportøren for at indhente yderligere oplysninger om, hvorfor hændelse skete. Langt de fleste sundhedspersoner vælger ikke at være anonyme. 

Kan jeg risikere noget ved at indrapportere? § 201 i sundhedsloven: "En sundhedsperson, som indrapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndighed, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene."

Rapportering af utilsigtede hændelse Forveksling af doseringsæsker En borger på plejehjem får uddelt medicin fra doseringsæske. Nogle timer senere besvimer borgeren. Der konstateres blodtryksfald. Borgeren indlægges akut til observation, udskrives den næste dag uden mén. Borgeren fået anden borgers medicin. To borgere havde samme fornavn – derfor en forveksling. Fået anden borgers blodtryksnedsættende medicin.

Hvordan skal der indrapporteres? Indrapportere på papir - hvad skete der? - hvad var konsekvensen for patienten? - hvorfor skete det? - hvordan kan man undgå, at en lignende hændelse kan ske igen?

Hvordan skal der indrapporteres Hvad skete der? Borgeren besvimer Der måles BT 80/60 Der ringes 112 og pt. indlægges akut Udskrives næste dag uden mén Hvad var konsekvensen? Borgeren besvimer Borgeren indlægges til observation

Hvordan skal der indrapporteres Hvorfor skete det? To borgere havde samme fornavn Enkeltfingre fra borgernes doseringsæsker var samlet sammen, så de kunne udleveres ved middagsbordet

Hvorfor skal der indrapporteres Hvordan kan gentagelsen undgås?

Hvordan skal der indrapporteres Alvorlighedsgrad - Ingen skade Mild, lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejebehov Moderat, forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebehov eller for indlagte patienter øget behandling Alvorlig, permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebehov eller for indlagte patienter øget behandling eller andre skader der kræver akut livreddende behandling Død

Teamøvelse Hvordan tages der hånd om personale der har været involveret i en UTH? (”Ulykkens andet offer”) Beskriv kulturen på din arbejdsplads Omsorg for borger, pårørende

Kan jeg risikere noget ved at indrapportere? § 201 i sundhedsloven: "En sundhedsperson, som indrapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndighed, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene."

Hvem skal indrapporterer?  Anonymitet Rapporteringssystemet giver en rapportør mulighed for at være anonym. Dette anbefales dog ikke, da det så ikke er muligt at gå tilbage til rapportøren for at indhente yderligere oplysninger om, hvorfor hændelse skete. Langt de fleste sundhedspersoner vælger ikke at være anonyme. 

Human Factor – Human Error - menneskelige fejlhandlinger Menneskelige fejl i 85 – 90 % af alle skader og ulykker Kan menneskelige fejl undgås?

Kan menneskelige fejl undgås? Ja mente man tidligere Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed-, uopmærksom-, ligegyldig- og skødesløshed. Et individorienteret syn: Hvem begik fejlen? Hvis skyld er det? Derfor: Sanktionerende system – strafkultur

Kan menneskelige fejl undgås? Nej viser forskningen Det er menneskeligt at fejle. Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i systemet. Et systemorienteret syn: Hvad skete der? Hvorfor skete det? Hvordan undgå at det sker igen? Derfor: Læringssystem og sikkerhedskultur

Derfor skal UTH rapporteres Patientsikkerhed, handler ikke om at placere skyld på enkelt personer, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen!

Indrapportering af UTH kan forebygge fejl James Reason, professor i psykologi i England og ulykkesforsker, bruger en svejtserost som metafor for at beskrive det systemorienterede perspektiv på håndtering af fejl. I højteknologiske systemer er der mange forsvarslag mod ulykker - svarende til skiverne i osten. Nogle er konstruerede som fx alarmer, fysiske barrierer og automatiske lukkemekanismer. Andre sikkerhedsforanstaltninger afhænger af mennesket fx kirurgen, anæstesipersonalet eller flyvelederen. Barierers funktion er at beskytte mod ulykker. Oftest gør de det meget effektivt, men der kan opstå sikkerhedsbrist - svarende til hullerne i osten (Reason 2000). Tilstedeværelsen af ét hul volder sædvanligvis ikke problemer, men hvis alle hullerne i de forskellige forsvarslag kommer ”ud for hinanden”, giver det anledning til en ulykke. Nogle huller er forårsaget af aktive fejl, som er usikre handlinger ”udløst” af dem ’i den skarpe ende’ af systemet (fx lægen, sygeplejersken). Nogle huller er forårsaget af latente fejl som er et resultat af beslutninger truffet ’højere oppe i systemet’ (arbejdsgange, procedurer og retningslinjer, lovgivning). Deres skadevoldende konsekvenser kan ligge latent/’sovende’ i systemet og dukke op givet særlige omstændigheder. Dette vil kun ske, hvis alle lagenes forsvars mekanismer har fejlet samtidigt. Der er derfor et ansvar på alle niveauer for at forebygge, at fejl penetrerer systemet og forårsager en utilsigtet hændelse.

Handlingsprocedure ved UTH Hvordan vil du handle, hvis en fejl opstod? Lav en prioritering af handlingerne

Kerneårsagsanalyse? En kerneårsagsanalyse er en metode til at arbejde systematisk med at afdække årsagerne til en utilsigtet hændelse og efterfølgende at udarbejde og implementere handlingsplaner der kan forebygge gentagelser.

Kerneårsagsanalyse En systematisk metode til afdækning af Hvad skete der? Hvorfor kunne det ske? Hvordan undgå at det sker igen? …… men aldrig hvem gjorde det?

Relevante hjemmesider Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD) – indberetning www.dpsd.dk Sundhedsstyrelsen: bekendtgørelser, vejledninger og love www.sst.dk DPSD og Trykfonden: cases, undervisningsmateriale mv. www.sikkerpatient.dk

Hvad vil du arbejde videre med - handleplan Specifikt: Hvad vil du helt konkret afprøve eller arbejde med når du slutter på dette modul ? Målbart: Hvordan kan du se / mærke om det du vil afprøve / arbejde med lykkedes? Attraktivt: Hvilke fordele vil det have for dig, at din handleplan bliver gennemført? Realistisk På en skala fra 1 – 10, hvordan vil du bedømme dine muligheder for at gennemfører planen Tid: Hvilken deadlinie vil du sætte for at din handleplan er iværksat / udført

Dagens Mål Dag 1 At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering i Københavns Kommune. At kende og anvende relevante metoder og redskaber til at sikre kvalitet i medicinhåndteringen. At blive bevidst om egen sundhedsfaglige deltagelse i udvikling og sikring af kvalitet i arbejdet med medicinhåndtering. Definition af kvalitet ….hvordan man kvalitets sikre …..Standarter indikatorer hvad man måler på …….WHO ….DDKM….kvalitet i KBh kommune….vores rolle til omstillingsparathed…….kvalitetscirklen…..viden omkring love og juritiske regler for at kunne sikre kvaliteten….autoritationsloven….benyttelse af medhjælp……ledelses ansvar og sundhedsstyrelsens sanktsionsmulighedder…..lovmæssige pligter som ssa.

Dagens Mål Dag 2 At få viden om sundhedsstyrelsens vejledninger på medicinhåndteringsområdet for derigennem forstå egen rolle i medicinhåndtering i Københavns Kommune. At kende og anvende Københavns Kommunes vejledninger/instrukser på medicinhåndteringsområdet. At blive bevidst om egen sundhedsfaglige deltagelse i udvikling og sikring af kvalitet i arbejdet med medicinhåndtering. Har kendskab til Sundhedsstyrelsens vejledninger på medicinområdet og forstå sammenhæng mellem nationale og lokale vejledninger på medicinområdet. Får forståelse for at anvende relevante metoder og redskaber til at sikre kvalitet i medicinhåndteringen.

Dagens Mål Dag 3 At kende Københavns Kommunes vejledninger / instrukser på medicinhåndteringsområdet. At forstå og anvende Københavns Kommunens vejledninger / instrukser som metode og redskab til at sikre kvalitet i medicinhåndteringen. At se indberetning af UTH`er som en metode til kvalitetssikring og kvalitetsudvikling Har kendskab til Sundhedsstyrelsens vejledninger på medicinområdet og forstå sammenhæng mellem nationale og lokale vejledninger på medicinområdet. Får forståelse for at anvende relevante metoder og redskaber til at sikre kvalitet i medicinhåndteringen.

Mål for AMU kurset 46977 Kvalitet i offentlige velfærdsydelser Kan bidrage til kvalitetssikring og kvalitetsudvikling i leverede offentlige velfærdsydelser med borgeren i centrum. Kan anvende relevante metoder og redskaber til at sikre kvalitet i offentlige velfærdsydelser. Kan arbejde ud fra et grundlæggende kendskab til principper, standarder og kvalitetsmål på centralt og decentralt niveau og med afsæt i rammer og værdier i gældende politikker og lovgivning. Kan samarbejde om at vurdere forventninger og krav til ydelsens kvalitet og sammenholde dem med de muligheder for kvalitetsudvikling, som følger af politisk fastsatte mål og rammer. Kan i det interne og eksterne samarbejde, medvirke til at understøtte og udvikle kvalitet i overgange mellem de forskellige tilbud og ydelser.

SCOR DIG SELV Kvalitet i offentlige velfærdsydelser AMU 46977 Ikke relevant for jobfunktionen Er på bar bund Er usikker Er på vej Rimelig sikker Sikker Kan inspirere og oplære andre Kan bidrage til kvalitetssikring og kvalitetsudvikling i medicinhåndteringen med borgeren i centrum Kan i det interne og eksterne samarbejde, medvirke til at understøtte og udvikle medicinhåndteringskvalitet i overgange mellem de forskellige tilbud og ydelser. Kan anvende relevante metoder og redskaber til at sikre kvaliteten i medicinhåndteringen Kan arbejde ud fra et grundlæggende kendskab til principper, standarder og kvalitetsmål på medicinområdet centralt og decentralt niveau og med afsæt i rammer og værdier i gældende politikker og lovgivning. Kan samarbejde om at vurdere forventninger og krav til medicinydelsens kvalitet og sammenholde det med de muligheder for kvalitetsudvikling, som følger af politisk fastsatte mål og rammer.

Vi check 'er ud Tak for denne gang - og på gensyn