Præsentation for SUND d.26. september 2017

Præsentationer af emnet: "Præsentation for SUND d.26. september 2017"— Præsentationens transcript:

1 Præsentation for SUND d.26. september 2017
Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom Præsentation for SUND d.26. september 2017

2 Har vi et problem?

3 ”Jeg har selv været ved at dø af meningokoksygdom for nogle år siden
”Jeg har selv været ved at dø af meningokoksygdom for nogle år siden. Jeg blev først nakkestiv efter 2. døgns indlæggelse. Jeg havde heller ingen blodudtrædninger. Den første vagtlæge, der tilså mig var overbevist om, at jeg havde taget stoffer og skulle sove rusen ud. Han ville ikke lytte til mine forældre, der fortalte, at jeg ikke var typen, der kunne finde på at tage stoffer. Min mor nævnte flere gange, at hun mistænkte meningitis. Den anden vagtlæge, der kom få timer senere kunne godt se alvoren og blev jeg hasteindlagt.” Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

4 UTH, patienter og pårørende
De utilsigtede hændelser   Forsinket erkendelse af diagnose Patienter og pårørende Manglende kendskab til symptomer Varierende faglige kompetencer hos sundhedspersoner Manglende lydhørhed fra sundhedspersoner Manglende kendskab til muligheden for vaccination Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

5 Nyeste faglige viden Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

6 Aggregeret kerneårsagsanalyse
Formålet med analysen er at formulere konkrete handlingsplaner i forhold til håndtering af patienter med meningitis og meningokoksepsis, så vi i videst muligt omfang undgår at sygdommen fører til død. Analysen vil tage udgangspunkt i diagnosticering og afgrænses således fra første symptomer til der gives intravenøst antibiotika. Deltagere var pårørende, SFR næstformænd, læger og sygeplejersker i front, forbedringseksperter og SSI Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

7 Resultatet Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

8 Høringsworkshop d.14. september
Analyseteam inkl. pårørende og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Repræsentanter fra hospitaler og DPV udpeget af direktionerne Repræsentanter fra Center for HR, Hjertestopkomitéen, RMU. Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

9 Høringsworkshop Fokuserede på implementering:
at fokusere handlingsplanerne yderligere at sikre tydelig ledelsesinvolvering og at gennemføre afprøvning i lille skala der, hvor der var muligt. Kommentarer indarbejdet i den endelige rapport. Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

10 Tilbagemelding fra Koncernledelsen
Opbakning til handleplanerne Skyder vi gråspurve med kanoner? Drøftelse af ledelsernes rolle Herlev Gentofte Hospital har meldt sig til at være pilothospital Der vil stadig kunne ses dødsfald grundet meningitis og meningokoksygdom Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

11 Budgetaftalen for Region Hovedstaden 2018 – Politisk opbakning
”Det er afgørende, at der bliver fulgt op på utilsigtede hændelser, som vi bl.a. har set i forbindelse med nogle ulykkelige sager om meningitis. Vi er enige om at afsætte 6,0 mio. kr. i 2018 og 5,5 mio. kr. i 2019 til opfølgning på den handleplan om styrkelse af patientsikkerhedsarbejdet – og læring i forhold til hurtigere diagnosticering, som bliver forelagt sundhedsudvalget og regionsrådet i efteråret 2017.” Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

12 Afrunding Videre forløb Opfølgning Offentliggørelse efter dagens møde
Danmarks Radio søndag 1. oktober Opfølgning 3, 6, 12 måneder i KL Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom