Patientombuddet v/ Kim Lyngby Mikkelsen, Assisterende læge En ny uafhængig, statslig institution, der har patienterne sikkerhed og retssikkerhed i fokus. Ud over at sikre en grundig og kvalificeret behandling af patienternes klager, har ombuddet også til opgave at bidrage til, at sundhedsvæsenet lærer af fejl og forebygger gentagelse. v/ Kim Lyngby Mikkelsen, Assisterende læge

Patientombuddets opgaver Afgøre klager fra patienter over sundhedsvæsenets faglige virksomhed i bred forstand Patientklagecenteret og Erstatningssagscenteret Sekretariatsbetjene 4 nævn Disciplinærnævn og Det Psykiatriske Ankenævn Patientskadeankenævnet og Lægemiddelskadeankenævnet Administrere Dansk PatientSikkerhedsDatabase Administrere International sygesikring

Patientombud PKN Utilsigtede hændelser ELI PSAN Klage over frit valg osv. Patientombud International sygesikring PKN

Hovedformål: styrke patienters retsstilling Bedre klagemuligheder Lettere klageadgang Hurtigere afgørelser Højere grad af læring

International sygesikring 08-04-2017 Direktion Administration og service International sygesikring Læringsenhed DPSD Patientklagecenter Erstatningscenter

Patientklagecenteret Vurderer klager vedrørende sundhedsfaglig virksomhed, patientrettigheder og tvang i psykiatrien. Vurderer klager over afgørelser fra de lokale psykiatriske patientklagenævn. Det vurderes om der har været svigt i behandlingen, eller om patientens rettigheder ikke er blevet efterlevet. Sekretariat for: Disciplinærnævnet og Det Psykiatriske Ankenævn

Dialogsamtale Alle patienter, der klager, vil automatisk blive tilbudt en dialog med regionen om den behandling, patienten har klaget over, inden der oprettes en egentlig klagesag. Det åbner dermed op for, at patienter kan få en undskyldning, inden der går jura i processen. Beslutter patienten alligevel at gå videre med sagen som en klagesag, vil han automatisk blive tilbudt en bisidder til det følgende forløb.

Erstatningssagscenteret Patientskadeankenævnet Lægemiddelskadeankenævnet Vurderer klager over afgørelser fra Patientforsikringen om erstatning for patientskader og lægemiddelskader.

Læringsenheden Den samlede viden fra rapporteringer om utilsigtede hændelser (DPSD-2) og fra klage- og erstatningssager benyttes forebyggende til gavn for fremtidige patienter.

Faglige udmeldinger Publikationer Undervisning Informationsmateriale OBS-meddelelser Patienthistorier Temarapporter Nyhedsbrev Årsrapport Undervisning Informationsmateriale

Antallet af indsendte hændelser i 2009 er cirka 7 gange større end i 2004. Man regner med, at det er 15- 20 % af de utilsigtede hændelser, der sker, som rapporteres. Vidensgrundlaget i 2010

Synergieffekt DPSD

Sagsflow for en UTH Rapportør Initialmodtager Sagsbehandling (lokal læring) Alvorlighed Hændelsesklassifikation (WHO) Aktion (Handleplan) Anonymisering Indsendelse til POB Sagsbehandling i POB Dataanvendelse til læring

Definition af utilsigtet hændelse I forbindelse med udvidelsen ændres definitionen af en utilsigtet hændlelse. Definitionen er fra ’Forslag til Lov om ændring af lov om klage-og erstatningsadgang i sundhedsvæsenet’ – og endnu ikke fremsat/ vedtaget. I forbindelse med udvidelses er også definitionen af en utilsigtet hændelse ændret i loven Denne definition er fra forslag til lov om ændring af klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet, som endnu ikke er fremsat Definition af utilsigtet hændelse En begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevolden, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.

Definition af utilsigtet hændelse I forbindelse med udvidelsen ændres definitionen af en utilsigtet hændlelse. Definitionen er fra ’Forslag til Lov om ændring af lov om klage-og erstatningsadgang i sundhedsvæsenet’ – og endnu ikke fremsat/ vedtaget. I forbindelse med udvidelses er også definitionen af en utilsigtet hændelse ændret i loven Denne definition er fra forslag til lov om ændring af klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet, som endnu ikke er fremsat Definition af utilsigtet hændelse En begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevolden, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. DVS: En begivenhed som medføre skade eller risiko for skade og som vi kan lære af

Hvordan kommer vi videre med patientsikkerhed? The National Patient Safety Foundation Conference Washington DC, 26. maj 2011 Transforming healthcare: a safety imperative (“En sikkerhedsnødvendighed”) Lucian Leape Institute at NPSF Et af 6 punkter i et strategiske program for et sikkert sundhedsvæsen var: Genskabe glæde og mening med arbejdet

Hvordan kommer vi videre med patientsikkerhed? Genskabe glæde og mening med arbejdet Sundhedspersoner og andet personale kan ikke klare den udfordring det er, at gøre sundhedsvæsenet sikkert, medmindre de føler sig værdsat og finde glæde og mening i deres arbejde. Man skal have ‘hvad der er nødvendigt’ for at kunne udføre sit arbejde rigtigt og sikkert Jeg bliver behandlet med ”Værdighed og respekt” Jeg bliver ”Annerkendt for mit arbejde”

Hvordan kommer vi videre med patientsikkerhed? Genskabe glæde og mening med arbejdet Det er en ledelsesopgave at skabe denne kultur Ledere har et valg: de kan se organisationen som en industrielle model og fokusere på omstrukturering, produktion og regulering, eller de kan se den som værende sammensat af folk med kvalifikationer og energi til at udføre meningsfuldt arbejde, og sætte fokus på den fælles vision og værdier, der giver mening og glæde i arbejdet.

Yderligere oplysninger: 8. april 2017 Yderligere oplysninger: www.patientombuddet.dk www.dpsd.dk Eller Kim Lyngby Mikkelsen kilm@patientombuddet.dk 19