Alkoholisk demens: Myte eller virkelighed? Anders Gade, Inst. for Psykologi, Københavns Universitet Hogarth: Gin trap Gade

- differentialdiagnose Alkoholisk demens - differentialdiagnose Problemerne afhænger af sted og tid ! 1. Udviklingsanomalier – primær lav IQ 2. Personlighedsproblemer - psykiatri 3. Depression (depressiv pseudodemens) 4. ’Hysterisk pseudodemens’ eller simulation 5. Social og moralsk deroute 6. Demens og benign alderssvækkelse 7. Akut konfusionstilstand - delirium 8. Andre fokale og regionale hjernesyndromer Gade

Alkohol og påvirkning af hjernefunktion: Veje til forringelse Hovedtraume Apopleksi ? Hjerneskade Gade

Alkohol og apopleksi Alkoholforbrug, antal gram om dagen Reynolds et al., 2003, JAMA, 289, 579-88 – Meta-analyse 19 kohortestudier 16 case-kontrol studier Alkoholforbrug, antal gram om dagen Gade

Hvor meget er en genstand ? = ca. 10-14 g alkohol Alkoholforbrug, antal gram om dagen Gade

Alkohol og apopleksi Reynolds et al., 2003, JAMA, 289, 579-88 – Meta-analyse Gade #5265G

Alkohol og apopleksi Reynolds et al., 2003, JAMA, 289, 579-88 – Meta-analyse Konklusion: Op til 2½ genstande daglig beskytter, men > 6-8 genstande daglig øger risiko (i forhold til abstinens) Gade #5265G

? Alkohol og påvirkning af hjernefunktion: Veje til forringelse Hovedtraume Apopleksi Leversygdom Ernæring * Abstinens-reaktioner ? Anden misbrug ? Hjerneskade Gade

Drikkevaner i 1972 / 1977 (ingen/sjældent/hyppigt) 48 år i snit Populationsstudier 1 Finland N: 1018 Drikkevaner i 1972 / 1977 (ingen/sjældent/hyppigt) 48 år i snit MCI og demens 23 år senere (72 år i snit) Odds ratio for demens alkoholforbrug Anttila et al., 2004 #5267d Gade

England (offentligt ansatte; N: ca. 6000) Populationsstudier 1 England (offentligt ansatte; N: ca. 6000) 11 års opfølgning, fra 44 år til 55 år i snit. Neuropsykologiske tests Op til 3-4 genstande dagligt er forbundet med bedre kognitiv funktion (i forhold til abstinens) Britton et al., 2004 #5267c Gade

Hip, hip, hurra ! Gade

England (offentligt ansatte; N: ca. 6000) Populationsstudier 1 England (offentligt ansatte; N: ca. 6000) 11 års opfølgning, fra 44 år til 55 år i snit. Neuropsykologiske tests Op til 3-4 genstande dagligt er forbundet med bedre kognitiv funktion (i forhold til abstinens) Men, men, men …. Det meste af den bedre funktion kan forklares med forskelle i social position Britton et al., 2004 #5267c Gade

6 års opfølgning, fra 71 til 77 år i snit Udvikling af demens Populationsstudier 2 USA (Ældre; N: ca. 6000) 6 års opfølgning, fra 71 til 77 år i snit Udvikling af demens Relative risiko for demens (i forhold til abstinens) Antal genstande ugl. RR < 1 .65 NS 1-6 .46 * 7-13 .69 NS >14 1.22 NS Interaktion med APoE genvarianter Mukamal et al., 2003 #5267a Gade

Undersøgelser af alkoholikere og deres hjerner sammenlignet med kontrolgrupper Gade

Pakkenberg verdensmester i celletælling Drikker alkoholikere deres hjerneceller væk ? Bente Dansk Pakkenberg verdensmester i celletælling Jensen & Pakkenberg, 1993 Stereologiske celletællinger; 11 alkoholikere; 11 kontroller #5234b

Hvid substans: 9 % reduktion Drikker alkoholikere deres hjerneceller væk ? Hvid substans: 9 % reduktion Jensen & Pakkenberg, 1993 Stereologiske celletællinger 11 alkoholikere; 11 kontroller Gade #5234b

Neuropatologisk studium: 22 alkoholikere 22 kontroller Tab af hvid substans, ikke kortikal grå substans Harper et al., 1985 #5231e Gade

Tab af dendritter hos alkoholikere (totale dendrit-længde reduceret med ca. 25 %) Dyremodeller: Genvækst ved abstinens Harper & Corbett, 1990 #5234a Gade

MR: Atrofi af hvid substans i højere grad end af grå substans hos alkoholikere Mochizuki et al., 2005 #5222c - korrelation med MMSE og central nerveledningshastighed Gade

Atrofi i den alkoholiske hjerne - Ny meta-analyse: Monnig et al., Addict.Biol. (in press) Ingen sammenhæng med mængden af alkohol drukket – Sammenhæng med tid siden abstinens - Er den reversibel ved tørlægning ?! Gade

11 kontroller undersøgt x 2 MR volumetri – ændringer i absolut og relativ volumen af hvid substans fra akut fase til abstinens 11 kontroller undersøgt x 2 7 alkoholikere undersøgt x 3 Øgning i volumen: 2 - 22 % (1-2) og 0 -13 % (2-3) Pt. E tilbagefald: - han vinder 10 %, men taber 8½ % Agartz et al., 2003 #5222b Gade

MR efter ’tørlægning’ Vedvarende abstinens 7 dage 8 mdr. Tilbagefald Procentvis ændring i de mest følsomme regioner 10 dage 10 mdr. Rourke & Grant, 2009 Cardenas et al. (2007) NeuroImage, 34, 879-887 # 5241g Gade

Hvad betyder tab af hvid substans for hjernens funktion ? Hvad ved vi fra funktionel billeddannelse ? Mochizuki et al., 2005 #5222c - korrelation med MMSE og central nerveledningshastighed Gade

Funktionel billeddannelse: Hypofrontalitet Gade

Funktionel billeddannelse: Hypofrontalitet Neuropsykologi - forstyrrelser i: Eksekutive funktioner *** Visuomotorisk tempo *** Hukommelse ** Andre funktioner * Normal fp. Alzheimer Alkoholisk Vedvarende abstinens: Delvis normalisering både i stofskifte og kognitive funktioner – især frontalt Gade, Waldemar & Laursen, 1991; Volkow et al., 1994 #5242a Gade

Kan man forklare de individuelle forskelle i neuropsykologiske defekter og i bedring ved abstinens ? Sværhedsgrad af misbrug ? - ja, lidt Alder ? - ja, lidt Ernæring ? - ja, måske meget Gade

Wernicke-encefalopati Klassiske kriterier (den klassiske triade): Kun 10-20% erkendes Caine et al., 1997: 2/4 kriterier : Wernicke-encef. Ét kriterie : risiko Anbefalet af EFNS: Galvin et al., 2010 Gade

56 alkoholikere med godt 1 års abstinens 38 normale kontrolpersoner Caines kriterier N 0 : 15 1 : 32 2 : 9 Pitel et al. (2011), Neuropsychopharmacology, 36, 580-588 #5216e Gade

Vedvarende kognitive defekter – kun ved 1 eller 2 ’Caine-kriterier’ for subklinisk WE Pitel et al. (2011), Neuropsychopharmacology, 36, 580-588 #5216e Gade

Konklusion – 3 pointer (Mindst) Der er mange veje til ”hjerneskade” hos alkoholikere 2. Ved ’ukompliceret’ alkoholisme er atrofi og kognitive forstyrrelser helt eller delvist reversible ved abstinens 3. Vedvarende forstyrrelser kan skyldes ernæringsdefekt og tiamin-mangel - Brug B1- behandling profylaktisk ! Gade

Gade

Ernæring: Vitamin B1 (thiamin) Gade

Wernicke-Korsakoff syndromet * Øjensymptomer - blikpareser - abducensparese - nystagmus Strabismus ”Se til højre” ”Se til venstre” * Gangataksi Efter 2 dages behandling med thiamin * Konfusion Neuropatologisk: Småblødninger og andre læsioner langs neuroaksen især tæt på ventrikelvægge Kronisk fase: Korsakoffs sygdom (amnestisk syndrom) Victor, Adams & Collins, 1971, 1989 Gade

Læsionerne ved Wernicke-Korsakoffs sygdom 52-årig alkoholisk kvinde; død af leversygdom 5 mdr. efter debut af Wernicke-Korsakoffs sygdom MR - akut Wernicke encefalopati MD CM Gade

Korsakoff Alzheimer Normal kontrol Charness & DeLaPaz, 1987 Corpora mammillare - MR visualisering Korsakoff Alzheimer Normal kontrol Charness & DeLaPaz, 1987 Gade

Forekomst af de klassiske symptomer (”triaden”) hos patienter med postmortem Wernicke-læsioner Fordeling på antal symptomer fra den klassiske triade Perth & Sydney, Australien Harper et al., 1983 26 af 131 patienter (20%) diagnosticeret. Harper et al.,1985 97 patienter; 33 (35%) diagnosticeret. Gade

”... The most striking finding in our material was that only Forekomst af de klassiske symptomer (”triaden”) hos patienter med postmortem Wernicke-læsioner Oslo ”... The most striking finding in our material was that only 1 of 22 cases with active disease was diagnosed clinically” Torvik et al., 1982 Torvik et al., 1985: 25 nye akutte tilfælde i Oslo 1981-83; ingen af dem diagnosticeret klinisk Gade (1983). Wernicke-Korsakoff-syndromet. Er sygdommen underdiagnosticeret? Ugeskr. Læger, 145, 3889-93

Gade