Kursus i udvikling af kliniske retningslinjer Dag 1 d. 20.1.1 Preben U. Pedersen, lektor, PhD Sasja Jul Håkonsen, cand. cur Thordis Thomsen, PhD Center for Kliniske Retningslinjer 1

Dagens program Velkomst, præsentation Orientering om CfKR, begrebsafklaring Valg af emner til kliniske retningslinjer Præsentation af emner Introduktion til baggrundssøgning og baggrundsafsnit

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - processen 3

Vejledere Efter 1. kursusdag tildeles en vejleder gennem kursusforløbet. 1 vejleder pr. klinisk problemstilling / klinisk retningslinje. ( 5 timers vejledning under kurset)

Center for Kliniske Retningslinjer - Ejerskab og finansiering Center for kliniske retningslinjer (CKR) ejes af Dansk Sygeplejeselskab (dasys) Driften betales af Sygehusene University College Kommuner dasys Andre indtægter 5

Placering Uafhængighed - uhildethed Center for Kliniske Retningslinjer er placeret ved Institut for Folkesundhed, Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet Giver følgende fordele: Uafhængighed - uhildethed Ekspert bistand - indenlands/udenlands Undervisning Phd-studier - forskning 6

Sekretariatet Preben Ulrich Pedersen, lektor, ph.d. Leder af Center for Kliniske Retningslinjer Sasja J. Håkonsen, cand.cur. Videnskabelig medarbejder Center for Kliniske Retningslinjer. 37 t/u. Palle Larsen , cand.cur., ph.d.stud. Thordis Thomsen, ph.d. Videnskabelig medarbejder 17 t/u 7

Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer Fungerende formand: Inge Madsen Øvrige medlemmer: Inge Hynkemejer (udpeget fra udd. inst) ? (udpeget fra udd.inst.) Susanne Lønborg Friis (udpeget fra chefspl.) Lone Sandahl (udpeget fra chefspl.) Judith Mølgaard (udpeget fra chefspl.) Helen Bernd Andersen (udpeget fra chefspl.) Svend Sabroe (formand videnskabelig råd) Malene Fabricious (udpeget af SST) Tina H. Jørgensen (repræsentant for primær sektor) 8

Videnskabeligt Råd Formand: Svend Sabroe, professor cand. med. Ingrid Egerod, sygpl. phd Erik Elgaard Sørensen, sygepl. phd Linda Schumann Scheel, sygepl. phd Annette de Thurah, sygepl. phd-stud. Sussie Laustsen, sygepl. phd Mette K. Simonsen. sygepl. phd Claus Vinther Nielsen, klinisk overlæge Birte Østergaard Jensen, sygepl., cand.cur., ph.d 9

Hvorfor CKR…. (blev oprettet i 2008 efter mange års overvejelser…) Retningslinjer af varierende kvalitet Retningslinjer med begrænset evidens Retningslinjer, der i for ringe grad publiceres Retningslinjer med forskellige handlingsanvisninger ift. til samme problemfelt Uhensigtsmæssig anvendelse af ressourcer 10

Formål - Center for Kliniske Retningslinjer At kvalitetsvurdere (fagligt & metodisk) kliniske retningslinjer At oprette og vedligeholde en base af godkendte kliniske retningslinjer At indgå i et nationalt og internationalt samarbejde om udvikling af kliniske retningslinjer At formidle viden om eksisterende kliniske retningslinjer At udpege områder for en fremtidig forskningsindsats At iværksætte og indgå i forskningsaktiviteter på nationalt og internationalt niveau At iværksætte og indgå i undervisningsaktiviteter med henblik på at styrke kvaliteten og udviklingen af kliniske retningslinjer 11

Hvad er en klinisk retningslinje? En klinisk retningslinje defineres som: systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer

Centrale begreber i definitionen Det systematiske henfører til, at retningslinjens indhold, anbefalinger og indikatorer baserer sig på den bedste tilgængelige viden (evidens). ”Træffe beslutning….i specifikke kliniske situationer”…dvs. den kliniske retningslinje indgår i den konkrete kliniske beslutningstagning

Redskaber til evidensbaseret beslutningsstøtte Patientforløbsbeskrivelser - Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Forløbsprogrammer - Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand. Pakkeforløb - Formålet med pakkeforløb er, at alle patienter skal opleve et veltilrettelagt fagligt forløb under udredning og behandling, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Pakkeforløb egner sig til at beskrive livstruende sygdomme, som skal behandles hurtigt og uden unødig ventetid. Referenceprogrammer – en særlig form for kliniske retningslinjer er referenceprogrammer. Referenceprogrammer er oftest overordnede anbefalinger for organisation og behandlingsforløb for en given patientgruppe. Gråzone mellem kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer. Kliniske retningslinjer – et sundhedsfagligt værktøj til beslutningsstøtte, der kan støtte sundhedsfagligt personale i at tage kliniske beslutninger i forhold til behandlingen af en konkret patient. Nationale kliniske retningslinjer er udviklet eller godkendt i regi af Sundhedsstyrelsen, mens landsdækkende klinisk retningslinjer er udviklet i klinisk praksis eller i regi af faglige selskaber/sammenslutninger. Instrukser / fortrykte plejeplaner – beskriver hvordan fagpersonen ansat i en konkret afdeling eller indenfor et specifikt område konkret skal gøre. Intruksen beskriver med ord, ”hvordan vi gør netop her”. (Retningslinjer) – ”systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde” – baseres oftest ikke på evidens!

Illustrering af sammenhængen mellem redskaberne Instruks Fortrykt plejeplan Instruks Fortrykt plejeplan Instruks Fortrykt plejeplan Instruks Fortrykt plejeplan Klinisk retningslinje Klinisk retningslinje Klinisk retningslinje Klinisk retningslinje Klinisk retningslinje Referenceprogram / nationale kliniske retningslinjer Forløbsprogrammer Pakkeforløb Patientforløbsbeskrivelser

De kliniske retningslinjer skal; tilpasses den lokale afdeling (der skal udarbejdes en lokal instruks eller fortrykt plejeplan) Formål? Patientgruppen/målgruppen? Definition af begreber? Fremgangsmåde? Dokumentation? Ansvar? Referencer?

Den kliniske beslutning I klinisk praksis er man konstant udsat for at skulle træffe beslutninger om implementering af forskningsbaseret viden. Det kan være små banale afgørelser eller afgørelser, der kan have store eller langtrækkende konsekvenser for den enkelte patient. Processen med at træffe beslutninger er kompliceret. Det kræver at man kan anvende både naturvidenskabelige og humanistiske tilgange samt benytte sine personlige egenskaber.

POMI-modellen for kliniske beslutninger Patientens Prædispositioner Modeller Teorier Metoder Interventioner Forekomst Risiko Observationer Undersøgelser Klinisk beslutning Forståelse Generel Forklaring Specifik Pedersen , 2007

Det interessante er…. Kan der dokumenteres en effekt af de kliniske retningslinjer i forhold til målelige resultater hos patienterne? I flere studier er der indikatorer (både outcome og proces), der i forskellig grad påvirkes positivt efter implementering af kliniske retningslinjer. Eksempler: Kliniske områder Effekt af kliniske retningslinjer Mundpleje hos børn under indlæggelse Identifikation af behov for mundpleje – ingen ændring. Hyppigere mundpleje hos patienterne – ingen ændring. Hudpleje hos nyfødte Varighed af hudproblemer blev reduceret Terapeutisk relation og kommunikation Forbedring i kvaliteten af aktiv lytning og andre områder relevant for kommunikation med patienter. Forebyggelse af tryksår på plejehjem Reduktion i forekomsten af tryksår Ernæring til patienter indlagt på intensiv afdeling Flere patienter modtog hurtigere og i længere tid ernæring under indlæggelse på intensiv afd. Færre komplikationer fra nyrer. Ingen reduktion i dødelighed på intensiv afd.

Skabelon og manual - kliniske retningslinjer Skabelonen afspejler de punkter, der indgår i AGREE-Instrumentet Standardiseret layout Manualen er en uddybning af de enkelte punkter i skabelonen og give eksempler Manualen opdateres løbende – OBS seneste revidering sidst i januar 2012! 20

Titel Der skal fremgå af titlen, hvilken klinisk problemstilling og patientgruppe den kliniske retningslinje vedrører. Søgeord Hovedsøgeord (ét og kun ét af følgende hovedområder skal vælges): Aktivitet; Ernæring; Hud og slimhinder; Kommunikation; Psykosociale forhold; Respiration og cirkulation; Seksualitet; Smerter og sanseindtryk; Søvn og hvile; Viden og udvikling; Udskillelse af affaldsstoffer; Observation af virkning og bivirkning af given behandling; Andre søgeord: (skriv hvilke) Forfatter-gruppe Navn, stilling, tilhørsforhold på forfattergruppens medlemmer og evt. vejleder. Herunder angivelse af hvem der er kontaktperson samt pågældendes e-mail og telefonnummer.

Godkendelse Denne tekst skrives altid ind i den kliniske retningslinje: Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. (www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer) Dato Dette udfyldes af Center for kliniske Retningslinjer – men teksten skrives ind: Godkendt dato: Revisionsdato: Udløbsdato: Bedømmelse Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet på: www.kliniskeretningslinjer.dk

Målgruppe Det skal fremgå, hvem den kliniske retningslinje henvender sig til, hvilket omfatter angivelse af faggruppe og speciale. Baggrund Beskrivelse af: §        Problemstilling, §        Patientgruppen §        Patientens perspektiv (se CASP instrumentet) Definition af anvendte begreber og termer Formål Beskrivelse af formål og den forventede effekt ved at anvende den kliniske retningslinje. Metode Beskrivelse af anvendte strategi for indsamling, udvælgelse og sammenfatning af litteratur: ·        Fokuserede spørgsmål ·        Strategi for systematisk litteratursøgning (detaljeret søgestrategi skal vedlægges som bilag) ·        Udvælgelse og vurdering af litteratur ·        Beskrivelse af løsning ved uenighed af bedømmelser

Litteratur gennemgang Hovedkonklusioner fra den litteratur anbefalingerne baseres på gengives kort. Der skal angives evidensniveau i forhold til de citerede artikler (se tabel 1). Henvises der i anbefalinger til brug af måleredskaber, skal validiteten fremgå af litteraturgennemgangen. Anbefalinger Ud fra den vurderede litteratur opstilles punktformet, logisk opbyggede anbefalinger for klinisk praksis. Anbefalingerne skal være specifikke og entydige og forsynet med evidensstyrke. De enkelte anbefalinger skal tillige forsynes med referencer. (Tabel 1) Monitorering Udarbejdede indikatorer og standarder på basis af de centrale anbefalinger samt forslag til plan for monitorering. Referencer Referenceliste for anvendt litteratur. Angives efter Vancouver systemet

Bilag Bilagsfortegnelse over relevante vedlagte bilag. Formkrav Skal følge opsætning og overskifter angivet i denne skabelon og manual. Redaktionel uafhængighed Skal beskrives Interesse-konflikt Resume Kort beskrivelse af klinisk relevante dele af den kliniske retningslinje til brug i praksis.

Indsendelse af klinisk retningslinje Bedømmelsesprocessen - CFK Indsendelse af klinisk retningslinje 1. Bedømmelsesniveau Intern 2. Bedømmelsesniveau Ekstern 3. Bedømmelsesniveau Offentlig høring Godkendelse 26

Hvis I vil vide mere…. www.kliniskeretningslinjer.dk Tilmelding af nyhedsbrev 27

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - processen 28

Krav til emne til klinisk retningslinje Det skal være relevant for patienterne Det skal være relevant for en fagprofessionel og falde inden for dennes kompetenceområde Emnet skal have en karakter, som er egnet til at blive behandlet i en klinisk retningslinje 29

Fornuftige overvejelser Kan sygeplejerske udtale sig om dette emne? Er der litteratur på området? Er der udviklet en retningslinje i forvejen i DK eller andre steder? Er der andre, der er ved at udarbejde tilsvarende retningslinje? 30

Emnet er fundet Fokusering og afgrænsning, så emnet ikke er for omfattende og bredt til en klinisk retningslinje Overvej om emne med fordel kunne være generisk – F.eks. Præoperativ rygestop ved elektiv mave-tarm kirurgi eller Præoperative rygestop ved elektiv kirurgi? 31

For brede emner Sygepleje til patienter med diabetes Rehabilitering af patienter efter hoftealloplastik Forebyggelse af bivirkninger ved cytostatika-behandling Pleje af den sengeliggende patient 32

Tilpas fokuserede emner Forebyggelse af trykskade hos patienter over 65 år med hoftefrakturer Behandling af ødematøse underekstremiteter hos patienter, der har gennemgået hoftealloplastik Håndhygiejne for hospitalspersonale Behandling af PONV med akupunktur i opvågningsafsnit Udførelse af mundpleje på hospitalsindlagte patienter 33

Jeres kliniske problemstillinger…. INDHOLDSELEMENTER I ET BAGGRUNDAFSNIT…. Hvad er problemet? Hvorfor er det et problem? Hvad er konsekvenserne af problemet? Hvor stort er problemet / problemets omfang? Hvad kan man eventuelt gøre ved problemet? Hvad er evt. patientens perspektiv? Vi gennemgår, diskuterer og fokuserer/afgrænser de valgte emner i plenum….. 34

Formålet med baggrundsafsnittet: Det skal lede læseren frem til formålet med retningslinjen. Det skal dokumentere nødvendigheden af udvikling af en klinisk retningslinje inden for emnet. Det skal danne baggrund fra resten af retningslinjen, således, at læseren opnår viden om den problemstilling, der arbejdes med. Patientgruppe Definitioner 35

Forslag til indhold i baggrundsafsnit: Hvad er problemet? Beskrivelse af problemet ud fra uforklarede variationer erkendelse af dårlig eller tvivlsom kvalitet muligt forbedringspotentiale Hvor stort er problemet? Beskrivelse af problemets hyppighed/ forekomst Hvorfor er det et problem? Beskrivelse af årsager til problemet Hvilke konsekvenser har problemet? Beskrivelse af problemets alvorlighed og konsekvenser Hvad mener patienter om problemet. Kan intervention løse problemet? 36

Baggrundsafsnittet: Skal være logisk og sammenhængende bygget op. Skal, hvor det er muligt og relevant, være underbygget af videnskabelig dokumentation. Afklare begreber 37

Videnskabelig dokumentation Baggrundsafsnittet kræver en litteratursøgning (baggrundssøgning som ikke skal dokumenteres) i sig selv, for at få beskrevet feltet: Incidens, prævalens Patienternes oplevelse Årsager Konsekvenser 38

Litteratur (mere om det senere….) Kvalitative studier er ofte velegnede til at beskrive patienternes oplevelser under patientperspektivet i baggrundsafsnittet Kvantitative studier er velegnede til at beskrive epidemiologiske faktorer som prævalens og incidens samt årsagssammenhænge Systematiske reviews / oversigtsartikler er velegnede til at give et overblik over problemstillingen 39

Formål Det overordnede formål med retningslinjen bør præcist beskrives. Det bør af formålet fremgå, hvilken effekt man forventer at opnå ved at anvende den kliniske retningslinje. Formålet findes ved at spørge: Hvorfor udarbejder vi den kliniske retningslinje? Svar: For at ……/således at…….. . Ordlyden i formålet kan fx være: Formålet med den kliniske retningslinje er… for patienter med …, således at… 40

Punkter i AGREE 1. Den kliniske vejlednings overordnede formål er klart beskrevet? 3. Den patientgruppe, som den kliniske vejledning omhandler, er klart beskrevet? 5. Patienternes synspunkter og ønsker er søgt inddraget? 41