Temamøde for Underudvalg vedr. primær sundhed Arbejdet i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer (som er en af flere grupper, der er nedsat i forbindelse med styrelsens arbejde på kronikerområdet) Projektet ”Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL – et tværfagligt kvalitetsudviklingsprojekt”

Temamøde for Underudvalg vedr. primær sundhed Arbejdet i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer

Overordnet - Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom

Overordnet - Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom Der skal skabes grundlag for implementering af anbefalinger vedr. sundhedsvæsenets organisering, den sundhedsfaglige ydelse og beslutnings-støtte, som er fremlagt i rapporten: ”Kronisk sygdom – Patient, sundheds-væsen og samfund” fra dec. ’05 – herunder: A: Opstilling af en generisk model for forløbsprogrammer (disease management programmer), der kan anvendes ved udarbejdelse af forløbsprogrammer for de store sygdomsgrupper. B: Give anbefalinger for de ændringer af sundhedsvæsenets organisation, som er en forudsætning for implementering af forløbsprogrammer.

Overordnet - Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom Projektet forankres i Sundhedsstyrelsens enhed for planlægning. Der etableres en ”Referencegruppe for projekt sundhedsvæsenet og kronisk sygdom” med formel udpegning af repræsentanter fra: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (1 repræsentant) Danske Regioner (1 repræsentant) Kommunernes Landsforening (1 repræsentant) Den Danske Lægeforening (1 repræsentant) Praktiserende Lægers Organisation (1 repræsentant) Dansk Sygeplejeråd (1 repræsentant) Danske Fysioterapeuter (1 repræsentant) Ergoterapeutforeningen (1 repræsentant) Patientforum (2 repræsentanter) Dansk Selskab for Intern Medicin (1 repræsentant) Dansk Selskab Almen Medicin (1 repræsentant) Statens Institut for Folkesundhed (1 repræsentant)

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Arbejdsgruppen består af: Peter Vedsted, Forskningsenheden for almen praksis, Århus. Anne Frølich, Klinisk enhed for sygdomsforebyggelse, Bispebjerg hospital. Jan Mainz, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), Peter Qvist, Medicinsk afdeling, Åbenrå sygehus, Anna Birte Sparvath, Horsens og Brædstrup sygehus Praktiserende læge Jette Blands, Center For Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen Lisbeth Høegh-Jensen, Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen Jean Hald Jensen, (projektleder) Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Formål med den generiske model Skal være en skabelon for forløbsprogrammer for specifikke kroniske sygdomme. Forløbsprogrammerne skal beskrive den samlede indsats under hele forløbet af kroniske sygdomme og omfatte indsatsen i praksissektoren, i sygehusvæsenet og i det kommunale sundhedsvæsen. Målgruppe for den generiske model Sundhedsprofessionelle, planlæggere, beslutningstagere, patientforeninger og andre, der er involveret i udviklingen og impl. af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme.

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Definition af forløbsprogram Beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Forløbsprogrammet sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet og en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet.

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Indhold af forløbsprogram Skal omfatte følgende elementer: Diagnostik Stratificering Plan for organisering af den sundhedsfaglige indsats, herunder præcisering af faglig ansvars- og opgavedeling Beskrivelse af de sundhedsfaglige ydelser, der indgår i forløbsprogrammet med henvisning til relevante evidensbaserede kliniske anbefalinger Støtte til egenomsorg Monitorering af indsatsens kvalitet

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Tema: Nationale contra regionale forløbsprogrammer

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Tema: Tidlig opsporing contra fokus alene på indsatsen efter diagnose er stillet

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Stratificering Gruppering af personer med en specifik sygdom ud fra sygdomsintensitet og gradueret behov for indsats. Stratificering er et redskab, der kan anvendes i planlægning og tydeliggørelse af, hvor ansvaret for forskellige typer af sundhedsfaglig indsats ligger. Stratificering af den enkelte patient og reg. af den samlede patientpopulation med en kronisk sygdom giver mulighed for at anvende denne viden, f.eks. regionalt til at planlægge og dimensionere en gradueret indsats – kan være redskab ved indgåelse af konkrete samarbejdsaftaler.

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Tema: Støtte til egenomsorg – Egenomsorgskapacitet Generel patientuddannelse - Specifik patientuddannelse Selvmonitorering Selvbehandling Sårbare grupper Forebyggelse Patients egen handleplan

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Begreber skal afklares og afstemmes: Tovholder Case manager/forløbskoordinator/forløbsansvarlig Regional koordinator

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer IT-understøttende systemer KOL-programledelsen i Vejle Amt har igangsat et pilotprojekt i samarbejde med firmaet IntraMed vedr. udarbejdelse af et IT-værktøj til understøttelse af KOL-programledelsens anbefalinger til patientforløbet.

Temamøde for Underudvalg vedr. primær sundhed 2. Projektet ”Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL – et tværfagligt kvalitetsudviklingsprojekt”

Kommune & praktiserende læger Kronikerpyramiden Kommune & praktiserende læger Sygehus Svær & Meget svær KOL Op til 10% af ptt. Moderat KOL 10 - 15% af ptt. Sygehus Kommune og Let KOL 70 - 80% af ptt. praktiserende læger Kommune og praktiserende læger Kilde: Sundhedsstyrelsen/diseasemanagement programme in Maastrict.

Kommune & praktiserende læger Kronikerpyramiden Kommune & praktiserende læger Sygehus Befolkning Sygehus Kommune og praktiserende læger Kommune og praktiserende læger Primær forebyggelse - borgerrettet Sekundær forebyggelse - patientrettet Tertiær forebyggelse - patientrettet

Kommune & praktiserende læger Tidlig diagnosticering og behandling Anbefalinger til den praktiserende læge … Kommune & praktiserende læger Sygehus

Vejledning til de praktiserende læger Vejledningen er opdelt i følgende områder: Definition Diagnostik og opsporing Stadieinddeling Risikostratificering Behandling og opfølgning ud fra stratificering Risikogruppe: Let KOL Moderat KOL Svær og meget svær KOL Patienter, der bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium/case manager på sygehus Henvisningsmuligheder Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Kommune & praktiserende læger tovholder Kommune & praktiserende læger Sygehus

Forudsætninger for at den praktiserende læge er tovholder: Praktiserende læger skal kunne få telefonisk rådgivning fra sygehusets speciallæge i lungemedicin på alle hverdage Praktiserende læge kan bestille subakutte tider på sygehuset på alle hverdage Alle sygehuse har en lungesygeplejerske med udadgående funktion Kommunen skal sikre let henvisningsadgang Tilknytning af care manager (kontaktperson) i kommunen Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Kommune & praktiserende læger Den kommunale indsats … Kommune & praktiserende læger Sygehus

Idé-katalog til kommunerne Formålet med Idékatalog til kommunerne: Konkrete anbefalinger til den patientrettede forebyggende kommunale indsats til borgere med KOL i let til moderat grad Kan indgå i en KAN-sundhedsaftale Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Idé-katalog til kommunerne Idékataloget, anbefalinger: 1: Kommunen skal sikre let henvisningsadgang for de praktiserende læger 2: Borgere med KOL skal tilknyttes en sundhedsprofessionel kontaktperson (Care manager) 3: Borgere med KOL i let til moderat grad skal tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Idé-katalog til kommunerne Idékataloget, anbefalinger: 4: Borgere med KOL i let til moderat grad tilbydes følgende: Undervisning i mestring af KOL Rygeafvænning for rygerne Fysisk træning Ernæringsvejledning og behandling Psykosocial støtte Vejledning i brug af medicin 5: Borgeren skal kende mulighederne for opfølgende tiltag 6: Indsats og effekt skal dokumenteres og monitoreres Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Idé-katalog til kommunerne Idékataloget, anbefalinger: Forudsætninger for gennemførelse af det kommunale tilbud: 7: Borgere med KOL skal behandles af et tværfagligt team af sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter og diætister 8: Kontaktpersonen (Care manager) bør have kompetencer til at kunne hjælpe borgeren med ”Patientens egen Handleplan” og ”Guidet Egen-Beslutning” Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Idé-katalog til kommunerne Care manager – kontaktperson Afdække behov for tilbud sammen med borgeren Sikre at tilbuddene igangsættes Støtte borgeren i at udvikle kapacitet til at tage ansvar for egen situation bl.a. gennem borgerens arbejde med ”Patientens egen Handleplan” og ved brug af ”Guidet Egen-Beslutning” Koordinere indsats og kommunikation med praktiserende læger og andre fagprofessionelle Afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med borgeren Have løbende kontakt med borgeren ved samtaler, telefon- og e-mail som en del af den forebyggende aktivitet Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Fra vision til virkelighed … Et pilotprojekt Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Der eksisterer i dag stort set ikke sundhedstilbud til borgere med let og moderat KOL i hverken amtsligt eller kommunalt regi Projektet indgår som en del af implementering af KOL-Programledelsens forslag til et godt og sammenhængende patientforløb

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Formål Formålet med kvalitetsudviklingsprojektet er at udvikle et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL med henblik på at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. Konceptet kan efterfølgende anvendes i øvrige kommuner i Vejle Amt. Delmål: At styrke det tværsektorielle samarbejde At kompetenceudvikle relevant personale i primær sektor til at varetage tidlig opsporing og intervention ved let og moderat KOL.

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Målgruppe Kvalitetsudviklingsprojektets målgruppe er: Borgere med let og moderat KOL (FEV1, gruppe 1 og 2).i Ny Horsens og Ny Kolding Kommuner Sygeplejersker og ergo/fysioterapeuter i Ny Horsens og Ny Kolding Kommuner, som skal uddannes som nøgle- og ressourcepersoner i forhold til indsatsen til borgere med let og moderat KOL (FEV1, gruppe 1 og 2) Privatpraktiserende læger og praksissygeplejersker

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Beskrivelse af kvalitetsudviklingsprojektets forløb Projektperioden starter ved tildeling af projektstøtte og varer ca. 2 år En tværsektoriel ekspertgruppe udarbejder et uddannelsesprogram inkl. plan for kvalitetssikring og udarbejder 1. udkast til den tværsektorielle konceptbeskrivelse Ekspertgruppen uddanner 8-10 kommunale nøglepersoner, som superviserer kommunens øvrige personale om tidlig opsporing, diagnosticering, håndtering og behandling af KOL Nøglepersonerne fungerer som ressourcepersoner/superbrugere med særlig viden om KOL

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Ekspertgruppen varetager efteruddannelse i KOL for op til 60 medarbejdere fra primær sundhedssektor Koordinator med specialistfunktion i KOL (medlem af den tværsektorielle ekspertgruppe) koordinerer og evaluerer indsatsen i primær sundhedssektor og er daglig projektleder

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Forventet effekt på kort sigt: Udvikling og implementering af et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention med henblik på at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet I konceptet indgår systematisk kvalitetssikring. I kvalitetssikringen indgår udvikling af tværsektorielle kvalitetsstandarder i overensstemmelse med KOL-Programledelsens anbefalinger, løbende evaluering og justering og af konceptet Konceptet kan efterfølgende anvendes i øvrige kommuner

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Forventet effekt på lang sigt: Bremse senfølger i forbindelse med udvikling af KOL

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Effektmål: 1. udkast til tværsektoriel konceptbeskrivelse og grundlag for praktisk projektstart udarbejdes ved projektstart Midtvejsevaluering og justering af den tværsektorielle konceptbeskrivelse Udvikling i antal af tidligt diagnosticerede borgere med let og moderat KOL Antal gennemførte kommunale rehabiliteringsforløb Antal gennemførte uddannelsesforløb (nøglepersoner og øvrigt personale)

Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Kvalitetsudviklingsprojektet er: dynamisk løbende evaluering og udvikling/justering kan implementeres i øvrige kommuner Evalueringen forventes foretaget i samarbejde med Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST)

Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Patientens egen handleplan Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Patientens egen handleplan Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man

Anbefalingerne Håndtering af hele patientforløbet er således dækket af anbefalingerne: Vedr. Status og opgavelisten: Forslag: Jeg har et eks. klar til at lægge på overhead. Vi kan jo bruge papirudgaver i Mødestedet. Man