Geriatri til Akut syge gamle – Indlæggelse på Akut medicinsk modtage- afdeling eller?? Lars-Erik Matzen Ledende overlæge, klinisk lektor Geriatrisk afdeling G Odense Universitetshospital Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatriske afdelinger Ålborg Hjørring Geriatriske afdelinger Århus Randers Horsens Herning Holstebro Amager Hvidovre Bispebjerg Frederiksberg Gentofte Glostrup Herlev Odense Svendborg Kolding Sønderborg Køge/Roskilde Holbæk Slagelse Næstved Nykøbing Falster Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Udfordringen – bevar funktionsevnen Egen læge Hjemmepleje Forebyggelse Funktionstræning Diagnostik Behandling Genoptræning Efterbehandling Akut og kronisk sygdom Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

før under efter Det sammenhængende patientforløb kronikerstrategien Praktiserende læge Hjemmeplejen Genoptræning Akut Planlagt Ambulant Praktiserende læge hjemmeplejen Ambulant efterbehandling Flere sygdomme Plejebehov Genoptræningsbehov udskrivelse Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Vi bliver flere ældre +148% +104% +20% Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Lidt historie : Marjory Warren – England Gate-keeper – visitation De Gamles By i Kbh – Torben Geill 1972: Speciale i DK, Langtidsmedicin og geriatri Gate-keeper til plejehjem/genoptræning Intern medicinsk grenspeciale 2001: Ét af de 9 intern medicinske specialer Akut speciale Genoptræning til kommunerne i 2007 Marjory W Warren, Lancet 1946 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Hvem er den geriatriske patient ? Geriatrisk patient: Mange kroniske sygdomme Aldersforandringer Funktionstab Den ”raske” ældre: Fysisk frisk Psykisk frisk Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Sygdommes fænotype er ofte funktionstab Akut funktionstab Den ældre medicinske patient reversibelt ”kronisk funktionstab” – ”frailty” Vægttab Nedsat udholdenhed Nedsat muskel styrke Nedsat ganghastighed Kognitiv svækkelse Reversibelt ? Genotypen – mangfoldig ! (Sternberg et al. JAGS 2011;59:2129-2138) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 ”Atypisk sygdomspræsentation” eller typisk sygdomspræsentation hos ældre Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Den gamle person Fysiologiske reserve reduceret Lungefunktion: elasticitet ↓ Alveoleoverflade ↓ Hjerte: Myocytter ↓ Compliance ↓ Kar: Arteriosklerose – stivhed ↑ Muskler Masse ↓ Styrke ↓ Led og knogler: Degenerative forandringer ↑ Konsekvens: kanten af funktionsbegrænsningen homeostasen true Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Sygdommes fænotype er ofte funktionstab Iatrogene: Medikamenter Psykoaktive Analgetika ”nye medicamina” Social: Plejebehov Tab af relationer Ensomhed Psykogene: Depression Demens Gastrointestinale: Ulcus - anæmi Ernæring Cerebrale: Traume (commotio, subduralt hæmatom) Apopleksi (infarkt, hæmorrhagi) Endokrinologi: thyroidealidelser Funktionstab Svækkelse Cardielle: Inkompensation Arrytmi (atrieflimren, AV / SA - blok) AMI Cancer Aldersforandringer Inaktivitet Sygdomme i bevægeapparatet Væske- / elektrolytbalance: Dehydrering Hypo- / hypernatriæmi Pulmonale: Infektioner (empyem) Cold Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Hyppige årsager til akut indlæggelse af geriatriske patienter Delirium / konfusion Dehydrering/væskeunderskud Fald / svimmelhed Funktionstab/svækkelse – ”det går ned ad bakke” Feber Smerter Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Hvad fejler den geriatriske patient aktions- eller bidiagnoser fordelt på ICD-10 hovedgrupper (Matzen LE, Udskrivelse efter 1. indllæggelse i afd. G OUH 1. jan. 2005-31. dec 2009) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Den geriatriske patient: Tp 38,9°C Hgb 4,8 mmol/l Na 134 mmol/l K 2,9 mmol/l Kreatinin 0,165 mmol/l Unikalk m. vit D Fosamax Paracetamol Ibumetin osteoporose Hofteartrose Alloplastik dxt 85 år kvinde Kognitivt rask Egen bolig Hjemmehjælp 1 x dgl Rollator fald konfus Cystitis Delirium Dehydratio Ulcus ventriculi Smerter NSAID Ulcus Anæmi – dehydrering - cystitis Delir - fald Stress-inkontinens Vag. Estradiol Nitrofurantoin atrieflimren Digoxin Marevan Centyl c KCl Apopleksi uden sequelae Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Hypertension

Funktionstab – målt med Barthel-100 Akut sygdom påvirker funktionsevnen Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Funktionsevnen har betydning for overlevelsen Akut indlæggelse Liggetid 8,9 dage Mænd 82 år n = 1.888 Kvinder 84 år n = 3.280 2,6 år 6 mdr 4,5 år 10 mdr Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Ældre medicinske patienter: Comorbiditet – sygdomsbyrden - har betydning for overlevelsen Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Find de rigtige patienter Hvor ? I de akutte modtagelser Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Identifikation af den geriatriske patient – hvem skal geriaterne se Identifikation af den geriatriske patient – hvem skal geriaterne se ? ”Winograds kriterier” Akut forværring i mindst 1 ADL Svimmel, fald Delirium Kronisk svækkelse Svækket mobilitet Depression Malnutrition mild og moderat demens Urin inkontinens Polyfarmaci > 4 medikamenter Langvarigt sengeleje op til indlæggelse Sociale problemer I (Winograd JAGS 2008) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Visitationsinstruks AMA OUH Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 (Ugeskr Laeger. 2010;172(12):953). Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Udskrivelse til egen bolig NNT: 20 Batzan et al: BMJ 2009; 338:b50 doi:10.1136/bmj.b50 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Funktionstab NNT: 25 Batzan et al: BMJ 2009; 338:b50 doi:10.1136/bmj.b50 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Observationelt studie i Århus: 2009-2010, 3.877 indlæggelser, heraf 1.047 til geriatrisk afdeling: Indlæggelsestid: geriatri 7 [4-10,9] medicin 6 [3-11] (ns) Genindlæggelse 30 dag ens Højere comorbiditet hos geriatriske patienter Lavere hospitalsdødelighed Lavere 30 dages mortalitet (Gregeresen et al. Dan Med J 2012;59(6): 1-6) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Det er ”akut geriatri pakken” der er virksom. allokeringen til sengeafsnit med tværfagligt behandlingsteam ansvar for den samlede behandling. den geriatriske speciallæge interesseret plejepersonale Interesserede terapeuter tidlig funktionsvurdering tidlig planlægning af udskrivelsen. Patienter der behandles under ”akut geriatri pakken” har: 16% større sandsynlighed for at bevare funktionsniveauet 30% større sandsynlighed for at blive udskrevet til egen bolig. Mindst samme kvalitet i den medicinske behandling: risikoen for genindlæggelse risikoen for død Visitationen til akut geriatrisk afsnit: i de fleste studier alene på alder over 70 år Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Men vi også nødt til at gøre andet Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Fyns Stiftstidende 11. januar 2010 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Fyns Stiftstidende 11. januar 2010 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2010

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 24 anbefalinger Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Opdag problemet i tide ? Opsøgende hjemmebesøg: Rødovre projektet hvor 285 tilfældigt udtrukne fik besøg ved læge/sygeplejerske hver 3. måned i 3 år. Færre indlæggelser færre på plejehjem færre døde uændret besøg hos egen læge. Mange år siden, nok generelt mindre opmærksomhed på helbredsproblemer hos ældre (Hendriksen et al. BMJ 1984) Lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Bedre mobilitetsscore hos kvinder ingen effekt hos mænd (Vass et al. Scand J Prim Care 2004) Ingen effekt på død og indflytning på plejehjem (Vass et al. J AM Ger Soc 2005) UK, målrettet indsats: Inkluderer 106 praksis (43.219, 75+ årige patienter). Praktiserende læger i UK skal tilbyde årlig vurdering til 75+ årige, derfor ingen kontrolgruppe. Basal screening til alle 75+ årige tilknyttet praksis. Sammenligner bred vurdering med målrettet vurdering, begge ved specialuddannet sygeplejersker. Herefter randomisering til behovsbestemt opfølgning i geriatrisk ambulatorium eller praksis. Opfølgning 3 år. Ingen effekt på indlæggelser, mortalitet, plejehjem (Fletcher et al., Lancet 2004) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Kan indlæggelser undgås ? 20% af akutte indlæggelser kunne være undgået og håndteret dagen efter i subakutte ambulatorier, Gentofte (Friborg et al., Ugeskr Læger 2002) 14% af akutte indlæggelser kunne være undgået og håndteret i dagen efter i subakutte ambulatorier, Bispebjerg (Jepsen et al., DMJ 2013). Akutte indlæggelser af ældre medicinske patienter kan undgås ved subakut geriatrisk teambesøg, indsatsen dog omkostningstung og kapaciteten beskeden (Matzen et al., Ugeskr Læger 2007) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

alternativ til akut indlæggelse Kan akutte indlæggelser undgås ? Borgere i Odense Kommune Lægehenviste Randomisering af 1. kontakt indlæggelse efterfølgende dag kl 09 Teambesøg efterfølgende dag kl 09 Fulgt indtil 120 dage efter 1. kontakt til geriatrisk afdeling (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: 2113-2118) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Kan indlæggelser undgås ? subakut teambesøg Konverteret til ambulant forløb 53% Halvdelen af de subakut henviste blev ikke indlagt, 23% blev akut indlagt ifb. Teambesøget eller før Akut 20% (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: 2113-2118) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: 2113-2118)

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: 2113-2118) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Kan sygeplejersker – case manager - forebygge genindlæggelser ? Sygeplejerske besøg indenfor 5 dage efter udskrivelse, efter 30 og 180 dage, prospektivt med randomisering efter udskrivelsen fra EMD, København. Inkluderer 271 risikopatienter identificeret med ISAR. Sygeplejersken identificerer alle områder og kan henvise til geriatrisk ambulatorium og faldklinik, formidle kontakt til kommunen. 1. besøg 77 min., efterfølgende besøg 53 min. Ingen effekt på genindlæggelser og andel der kom på plejehjem (Rosted et al. Geriatric Nurs., 2013) Case management patienter med to eller flere akutte indlæggelser foregående 13 måneder før intervention, ingen effekt på akutte indlæggelser, sengedagsforbrug og mortalitet (Gravelle et al., BMJ 2007) men både patienter og professionelle glade for at deltage og deltagere beskriver cases hvor de mener at indlæggelse er forebygget (Sheaff al., J. Health Serv. Pol. 2009). ”Keep well at home” ingen effekt på akutte indlæggelser (Walker et al., Age Ageing 2005) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Kan læge og sygeplejerske forebygge genindlæggelser og/eller funktionstab ? Forebygge funktionstab. Cluster randomiseret i Holland, spørgeskema til borgere, individuel plan hos borgere med nedsat ADL, læge, træning, bolig, evt. geriater, tværfaglige teammøder. Opfølgning 24 mdr. Faldende funktionsevne i både intervention- og kontrolgruppe, ingen forskel (Metzelthin et al., BMJ 2013) Geriatrisk team (sygeplejerske, konference med geriater) med opfølgende besøg efter akut indlæggelse reducerede akutte indlæggelser i efterfølgende 18 måneder, patienter i interventionsgruppe bedre funktionsevne. Ingen forskel i død eller indflytning på plejehjem. Australien, 739 patienter, RCT (Caplan et al., J Am Geriatr Soc. 2004) Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse ved egen læge og hjemmesygeplejerske ser ud til at reducere genindlæggelser (Glostrup, MTV, Sundhedsstyrelsen 2007) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Sygehuset kan ”bestille/anbefale” besøg ved egen læge og hjemmeplejen efter udskrivelse 20% færre genindlæggelser i perioden 6 måneder efter indlæggelse (40% mod 52%) Bedre opfølgning på epikrisens anbefalinger om efterbehandling Medicinjusteringer Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Kan ”Integrated Care” forebygge indlæggelser ? London pilot ja – det siger de ! 16 andre Integrated Care Pilot i England (NHS, 2012) Måske på længere sigt Uændret akutte indlæggelser Fald i planlagte Patienter/borgere følte sig ikke inddraget Professionelle tilfredse Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Akutstuer ? Undersøg - diagnosen Egen læge FAM Hurtig udskrivelse til ”akutstuer ? Genoptræning på akutstuer Efterbehandling på akutstuer Akut stuer må ikke være ”B” hospitaler til ældre ! Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Det er ikke så let Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Geriatrisk afdeling, Odense Praktiserende læge sygehus afdelinger skadestue FAM Subakut ambulatorium geriatrisk sengeafsnit Ambulatorium Elektivt henviste Efterbehandling demensambulatorium faldklinik Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

Subakutte ambulatorier kan forebygge akutte indlæggelser Akut henvist n=1680 01.03-31.12.2007 Indlægges n=1332 (79%) Subakut n=348 (21%) Indlæggelse n=178 (51%) Ambulant n=143 (41%) Afsluttes n=20 (6%) Til anden afdeling n=7 (2%) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 (Matzen LE. J. Nutr Health Aging 2008 vol.12: 8: 577)