Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed1 Anamarie Søgaard April 2006 Velkommen til kursus i patientsikkerhed og risikostyring

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed2 Anamarie Søgaard April 2006 Hvorfor patientsikkerhed?

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed3 Anamarie Søgaard April Juni, 1997

4 Patientsikkerhed Worldwide The epidemiology of medical error studies, Harvard Medical Practice Study The Quality in Australian Health Care Study Clinical Risk Management – (BMJ, ed. Charles Vincent) NPSF founded To Err Is Human, IOM report The BMJ Conference Danmark Første avisoverskrifter om omfanget af problemet UFUH publiceret H:S Enhed for Patientsikkerhed Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed vil blive en del af Den Danske Kvalitetsmodel Lov om patientsikkerhed, beskytter patientsikkerhedsdata 2003 Kilde: H:S Enhed for Patientsikkerhed

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed5 Anamarie Søgaard April 2006 Kliniske eksempler Skadevoldende utilsigtede hændelser Ikke skadevoldende hændelser Fejl Komplikationer Patient, der angiver at kunne tåle penicillin får penicillin og går i allergisk chok Good catch Patient, der ikke kan tåle penicillin får penicillin, Det medfører et allergisk chok Det medfører dog ingen reaktion Patient, der ikke kan tåle penicillin får ophældt penicillin, men i sidste øjeblik opdager sygeplejerske fejlen

6 Ingen hændelser 91% Utilsigtede hændelser 9% ”Fejl” 40% Standardbehandling 60% 7 ekstra sengedage per utilsigtet hændelse Pilotundersøgelse af forekomst af utilsigtede hændelser 2001

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed7 Anamarie Søgaard April 2006 Et regnestykke patienter årligt 9% af = hændelser 40% af = hændelser x 7 sengedage = sengedage/år

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed8 Anamarie Søgaard April 2006 Fejlfremmende omstændigheder Uvant med opgaven x17 Tidsnød x11 Dårligt signal:støj ratio x10 Designer/bruger mismatch x8 Informations overflow x6 Fejlbedømmelse af risiko x4 Dårlig system feed back x4 Uerfaren, ikke mangel på træning x3 Dårlige instruktioner eller procedurer x3 Inadekvat kontrol x3 Forstyrret søvnmønster x1,6 Fjendtlige omgivelser x1,2 Monotoni og kedsommelighed x1,1

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed9 Anamarie Søgaard April 2006 Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed10 Anamarie Søgaard April 2006 Medicineringsfejl er en del af dagligdagen på hospitaler

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed11 Anamarie Søgaard April 2006 Kilde: ”The Design for Patient Safety”, NHS, 2003

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed12 Anamarie Søgaard April 2006

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed13 Anamarie Søgaard April 2006

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed14 Anamarie Søgaard April 2006

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed15 Anamarie Søgaard April 2006

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed16 Anamarie Søgaard April 2006 Servietter

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed17 Anamarie Søgaard April 2006 Kommunikation

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed18 Anamarie Søgaard April 2006 Organisational accident model based on work by Reason Latente og aktive fejl

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed19 Anamarie Søgaard April 2006 Reasons svejtserostemodel

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed20 Anamarie Søgaard April 2006 Flyulykke i Milano Flertydig skiltning pga. ombygning Tæt tåge Manglende jordradar Misforståelser og fejl i kommunikation mellem flyveledere og piloter

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed21 Anamarie Søgaard April gradsforbrænding af nates i forbindelse fjernelse af hæmorider Gnist fra diatermikniv antænder klorhexidinspritdampe Skarpt operationslys, ingen udsugning over lejet Der lægges en ble under nates, grundet blødning, hvorefter der vaskes af med klorhexidinsprit Ilden observeres da der høres en knitren i kønsbehåring

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed22 Anamarie Søgaard April 2006 Fra den skarpe til den stumpe ende Frontliniepersonen Arbejdsbelastningen Kommunikationen Samarbejdsklimaet Organisationen Apparatur og hjælpemidler Kompetenceniveauet Ledelsesengagementet

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed23 Anamarie Søgaard April 2006 Human Error: models and management, James Reason, BMJ, vol. 320, 2000 Blaming individuals is emotionally more satisfying than targeting institutions We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which the humans work

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed24 Anamarie Søgaard April 2006 Individperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd ”Slemme ting sker for slemme mennesker” Derfor: ”Opdragelse”, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam Effekt: ?

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed25 Anamarie Søgaard April 2006 Systemperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner ”Fejl sker selv for de bedste” Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring Effekt: ?

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed26 Anamarie Søgaard April 2006 Typer handling: Kulturændringer Tekniske løsninger Redesigne processen Genoptræning / vejledning Sanktioner Sværheds- grad Langtids- effekt Vanskeligt LavLet Høj

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed27 Anamarie Søgaard April 2006 Terminologi Hvis skyld er det? Hvad skete der? Hvorfor skete det?

Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed28 Anamarie Søgaard April 2006 Mål At skabe en sikkerhedskultur og dermed et robust sygehusvæsen, (og ikke forlade os på robuste patienter). Kontinuerligt arbejde på at forbedre patientforløbene, og aldrig nøjes med at ”godt nok” er godt nok.