Modul B Den menneskelige faktor

Præsentationer af emnet: "Modul B Den menneskelige faktor"— Præsentationens transcript:

1 Modul B Den menneskelige faktor

2 Formål At give jer indsigt i, hvorfor menneskelige fejl er uundgåelige
Introduktion af menneskelige fejl og fejlteorier Præsentere advarselssignaler forud for fejl Foreslå strategier, så teamet kan reagere på advarselssignaler Gennemgå formålet med modulet.

3 Film: Hvor mange afleveringer?
Sig fx : ’I skal nu se en filmstump, hvor nogle unge mennesker spiller basketball. Jeg vil bede jer fokusere på det hvide hold og tælle antallet af afleveringer mellem de hvide spillere. Både afleveringer i luften og studsafleveringer, dvs. dem der rammer jorden . Det er vigtigt, at I tæller det nøjagtige antal afleveringer’’ Det er vigtigt at bede dem fokusere på det hvide hold og antal afleveringer.

4 Ved filmens slutning: Sig:’ Hvor mange afleveringer var der mellem de hvide spillere?’ (svaret er ca. 17) Sig: ’Var der nogen, der så noget andet?’ Spil filmen igen og bed dem om at danne sig et overbliksbillede  der går en gorilla gennem scenen. Nogle vil ikke have set gorillaen – fordi de evnede at fokusere. Andre vil have set gorillaen – de bevarede overblikket. Filmen er et eksempel på vores evne til fokusering, men også at vi med denne evne kan miste overblikket. Dette er et eksempel på en menneskelig faktor.

5 Menneskelige faktorer
Handler om, hvorfor mennesker gør, som de gør – specielt i komplekse systemer Mennesker er ikke ufejlbarlige - vi må derfor indrette os, så menneskelige fejl bedst forebygges ”De fleste fejl rummer elementer af menneskelige fejl” (Reason, 1990). Human Error (menneskelige fejlhandlinger) er et begreb fra psykologiforskningen som omhandler menneskelig adfærd under arbejde og risikoen for ulykker (Kamp, 1998). Den menneskelige Faktor er bedst observeret i luftfarten og kernekraftindustrien. Siden midten af 80-erne er Human Factors-forskere (Reason, Helmreich m.fl.) begyndt at undersøge de menneskelige og organisatoriske faktorers betydning for patientsikkerheden. Modulet her vil medvirke til at skærpe opmærksomheden om sikkerhedsproblematikken, så sundhedsfagligt personale lærer om de bagvedliggende årsager til, at vi som mennesker begår fejl, og hvordan vi kan forebygge disse ved at designe hensigtsmæssige løsninger. Målet er ikke, at vi kan forebygge alle fejl, men ved at blive opmærksomme på fejlene omkring os, og hvordan man kan arbejde med at forebygge dem, kan nogle af dem forebygges. Andre relevante referencer: Cole 2006, Christian 2006, Karsch, 2006, Madsen MD, 2007, Marsch 2004, Maurino, 1995, )

6 Positive menneskelige faktorer
Vi…. Fortolker Fokuserer Forudser Skaber overblik Analyserer Lytter Multitasker …og forebygger derved fejl Fremhæv, at mennesket er enestående i sin evne til det her. Disse kompetencer kan sættes i relation til resultaterne af den foregående og de næste øvelser (de fokuserer på aben og derfor ser de den ikke, de fortolker billedet af Paris, de forudser den næste farve ud fra teksten etc.).

7 ? ? Evne til fortolkning…3 Feber Hoste Åndenød Miro ©
Spørg: Hvad forestiller billedet til venstre? De fleste vil sige, at formen, ’fødderne’, ’halen’ og ’hovedet’ tilsammen ligner en kænguru. Men det har ikke meget med en kænguru at gøre – det er vores evne til fortolkning, der kan få det frem. Spørg: Hvad forestiller ’billedet’ til højre? De fleste vil svare, at de tre symptomer tilsammen ligner en pneumoni. Vores evne til fortolkning er både en kvalitet ved fortolkning af abstrakt kunst og ved tolkning af symptomer. Miro ©

8 Paris in the the spring Evne til fortolkning…1
Vis dette billede i 5 sekunder - og sæt på ”sort skærm” fx ved at trykke på b Spørg: ”Hvad stod der på dette billede?” Snak om, hvorfor vi overser det ene ”the” – er det uopmærksomhed, skødesløshed – eller er det vores evne fortolkning, der hjælper os til at analysere billeder uden at vi behøver at gå i detaljer? Hjernen ser det, den vil se – vi forsøger at skabe ’orden’. Denne øvelse illustrerer, hvordan vores hjerner ønsker at strukturere og skabe ’orden’. Dvs. hvordan kan vi sætte det, vi oplever/ser, ind i en kendt sammenhæng.

9 Evne til fortolkning…2 rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul blå grøn rød Øvelse: (Bed fx holdet om at læse op i kor) Bed dem først om at sige den farve ordet er – og ikke det der står Bed dem derefter om at sige det der står - og ikke den farve de ser Pointen er, at vi fortolker teksten. Det samme gør vi i virkeligheden på næste billede, de illustrerer et eksempel fra et medicinskab.

10 Medicin: Ens pakker - forskelligt indhold
Evne til fortolkning…4 Medicin: Ens pakker - forskelligt indhold Vores evne til fortolkning kan spille os et puds: Ens udseende ampuller og glas, der har fundamental forskellig effekt og som opbevares side om side, giver risiko for forveksling, der kan være katastrofal. Der er også øget risiko for forveksling, når præparatnavne lyder ens eller ser ens ud. Panodil – Plendil Corodil – Cardil Hexabutin – Hexoptin Det sker jævnligt, at disse præparater forveksles, hvorved patienterne får forkert medicin – og mangler det de egentlig behøver.

11 Evne til fortolkning…5 Samme problemstilling: Det er nærliggende at fortolke teksten som det, man tror der står. Til venstre står der en forkortelse for hhv. ugentligt og dagligt. Til højre står med håndskrift hhv. Imovane og Marevan.

12 To gasudtag i samme afdeling
Evne til fortolkning…6 To gasudtag i samme afdeling Her ses to gasudtag, der anvendes til samme formål, men betjenes principielt forskelligt, idet man på det ene indstiller andelen af ilt og på det anden andelet af lattergas. Apparaturet findes på samme afdeling på forskellige stuer. Det skal således betjenes forskelligt af personalet. En oplagt faldgrube i en stresset situation. Analog kommentar: Hvem vil fx køre med højhastighedstog, hvor hvert andet lokomotiv blev betjent fundamentalt forskelligt? De tre eksempler fra sundhedsvæsnet er medtaget for at illustrere, at det ikke nødvendigvis er skødesløshed eller manglende omhu der er skyld i, at der sker fejl. Det kan skyldes, at mennesker er som de er, og at ikke alt er optimalt indrettet. Skal fejlene forebygges, skal sundhedsvæsnet indrettes, så fejl forebygges. Og vi skal lære at blive opmærksomme på fejl, og dele viden om risici med kolleger – som vi kommer tilbage til i slutningen af modulet.

13 Fejlteori 1 Reasons ’ostemodel’ Særlige omstæn-digheder Aktive fejl
Læring fra andre højrisikoindustrier viser, at det sjældent er en enkelt faktor, der fører til ulykker. De latente fejl betyder fejl, der ikke i sig selv udløser hændelsen, men i kraft af deres tilstedeværelse øger sandsynligheden for, at det sker. James Reason er professor i psykologi og beskriver osten, hvor hullerne repræsenterer usikre arbejdsgange, dårlig organisation, uopmærksomhed på frontlinie niveau el. lign. Tilsammen øger de risikoen for at hullerne i osten giver fri bane fra risiko til egentlig skade. I sundhedsvæsenet er hullerne hele tiden foranderlige, da sundhedsvæsnet er et meget dynamisk miljø. Desuden ved man fra andre industrier, at der aldrig kun er en enkelt ting, der medfører en ulykker. Der er altid flere omstændigheder der medfører, at ulykken er lagt til rette. Det skal bemærkes, at man stort set altid kan tale om menneskelige fejl ved ulykker og katastrofer, men at menneskelige fejl sjældent er den eneste forklaring. Det interessante spørgsmål er, hvorfor systemet var indrettet, så menneskelige fejl kunne blive betydende. Latente fejl Menneskelige fejl Ref.: James Reason, BMJ, 2000

14 Flyulykken i Milano Tæt tåge Flertydig skiltning pga. ombygning
Manglende jordradar Fejlkommunikation mellem flyveledere og piloter I 2001 forulykkede et SAS-fly i Linate-lufthavnen i Milano, og 121 passagerer omkom. Man kan anvende James Reasons oste-model til at beskrive, hvorfor ulykken skete. ( Latente fejl: Lufthavnen var under ombygning. Derfor var der en flertydig skiltning, der betød, at et lille Cesna-fly kunne taxie ind på SAS-flyets startbane (aktiv fejl). Jordradaren var modtaget to år tidligere fra producenten i Norge, men aldrig installeret (latent fejl). Der var særlige omstændigheder, nemlig en tæt tåge (hvilket i virkeligheden er ret almindeligt i Milano). Og endelig var der den menneskelige fejl, nemlig fejlkommunikation mellem flyveledere og piloterne i Cesna-flyet. Var bare en enkelt af disse faktorer forebygget var ulykken sandsynligvis aldrig sket.

15 Koks ved hjertestop Da det er et barn med hjertestop er der tvivl om teamledelsen: pædiater, cardiolog eller anæstesiolog? Der gives ikke medicin, da skuffen i hjertestopvognen binder Et tilsvarende eksempel som de er fundet sted i sundhedsvæsnet: Et mindre barn med medfødt hjertesygdom udvikler respirations- og hjertestop. Der alarmeres efter retningslinierne. Da det er midt på formiddagen betyder det, at en større gruppe personale samles på den forholdsvis lille sengestue. Blandt de tilstedeværende er der tvivl om, hvem der har hovedansvaret for at lede hjertestopbehandlingen, da det drejer sig om et barn. Desuden er der problemer med at få adgang til akutmedicinen, da en skuffe til hjertestopvognen binder (man tror, at den er låst og forsøger at finde nøglen). Endvidere er der problemer med, at få iltslange og ventiliationsballon til at passe sammen. Barnet dør. Der samles så mange folk på stuen, at det er vanskeligt at kommunikere entydigt Der findes ikke en procedure for teamdannelse

16 Fejlteori 2 Svipser Fejltagelse Overtrædelse
Ubevidst gør man noget forkert, fx forveksler to næsten ens medicinglas Fejltagelse Man gør noget forkert, men tror det er rigtig (bevidst) Fx ophælder methotrexat til dagligt indtag i stedet for ugentligt Vi begår hele tiden fejl. Fejl kan inddeles i svipsere, fejltagelser og overtrædelser. Dagligdagseksempler: Svipser: Forveksler to næsten ens medicinglas (hverdagseksempel: forkert nøgle i hoveddøren derhjemme fordi man hele dagen har brugt den anden nøgle til at låse døre op og i på arbejdet Fejltagelse: Ophælder methotrexat til dagligt indtag i stedet for ugentligt fordi man tror, at det skal indtages dagligt. (Hverdagseksempel: Kører forkert på vej til udflugtmålet (tager forkert sidevej fordi man ser forkert på kortet – men man tror, at man prøver at gøre det rigtige)) Overtrædelse: Giver et andet antibiotikum end det anbefalede (Hverdagseksempel: Kører over for rødt) Overtrædelse Man gør noget andet end det anbefalede - og ved det. Fx giver et andet antibiotikum end det anbefalede Reason, 1990

17 ’Hverdagsfejl’ Fejlteori 3 Normalisering af Desensibilisering:
Man holder op med at bemærke ting Normalisering af variationer: Afvigelserne bliver normen Normalisering af variationer: I en sengeafdeling bliver det kotume, at sosu-assistenterne sætter i.v.-væske og væske til epi-pumper op med stærke morfika-blandinger (det er ifølge retningslinien en sygeplejeskeopgave) I en psykiatrisk afdeling bliver det kotume, at patientern ikke har identifikations-armbånd på, fordi, man ikke ønsker at sygeliggøre dem. I en sengeafdeling bliver det kotume, at patienterne selv tager mad fra buffeten selvom det er en personaleopgave, da man ikke ønsker at fratage dem mulgheden for at vælge selv. Desensibilisering: Man undrer sig ikke længere, hvis en journal mangler Man undrer sig ikke længere over, at patienterne falder Man undrer sig ikke længere over, at en patient får en anden patients medicin eller medicin på et forkert tidspunkt - selvom det faktisk er fejl, der kan forebygges. Eller: På en operationsstue monitoreres patientens puls og blodtryk løbende. Da apparatet er kendt for at give falske alarmer, reagerer ingen længere på lyden fra en alarm.

18 Rutinebaserede handlinger
Fejlteori 4 (1/3) Rutinebaserede handlinger Opgaveløsning med stor rutine Ofte automatisk - ubevidst Sikreste niveau at løse opgaver på Fejl begås ofte af eksperter (svipsere) Forebygges ved refleksion over opgaven (fx briefing) Den danske ulykkesforsker Jens Rasmussen har i 1970’erne inddelt handlinger i tre typer: Vidensbaserede (knowledge based), regelbaserede (rule based) og rutinebaserede (skill based). Generelt: Mennesker løser opgaver med færrest mulige ressourcer. Rutinebaseret: Noget man bare kan ubevidst (køre cykel, skrive på maskine, hælde medicin op, ventilere). Fører typisk til svipsere. Fejl der opstår i forbindelse med de såkaldte “automatiske” (skillbased) rutineopgaver, er meget uforudsigelige og kun mulige at forebygge ved at se på de omstændigheder der producerer fejlen. Eksempel: En læge foretager leverbiopsi på en patient. Normalt foretages biopsierne af en bestemt læge, på en bestemt stue i afdelingen, hvor opstillingen hver gang er den samme. På grund af ombygning i afdelingen flyttes proceduren til en anden stue med en anden indretning og hvor undersøgelseslejet vender spejlvendt, af hvad lægen er vant til. Lægen udtager som sædvanlig leverbiopsien, men idet han trækker nålen ud går det op for ham, at han har taget prøven fra patientens venstre side i stedet for fra højre side, hvor leveren sidder (Pedersen og Mogensen 2003). Hvis afdelingen havde haft arbejdsgange, der fokuserede på rette patient, rette procedure, rette sted og rette side, kunne fejlen være forbygget. Det vil sige for at forebygge rutinebaserede fejl, må man se på de omstændigheder, der producerer fejlen og indlægge barrierer, der tvinger til at overveje trin i en arbejdsproces. Ref.: Jens Rasmussen

19 Regelbaserede handlinger
Fejlteori 4 (2/3) Regelbaserede handlinger Opgaveløsning efter tidligere erfaring kræver koncentration, pga. manglende rutine Forholdsvis sikkert niveau Forebyggelse: Øvelse og vejledning Man kan lære af fejl, hvis man bliver bevidst om dem Regelbaseret: Skal vendes i hovedet først (fx antibiotikaordination til forskellige diagnoser) Fører typisk til fejltagelser, hvor en forkert regel bliver appliceret, dvs. fejl efter bevidst tænkning. Eksempel: En læge skal bestemme et fosters størrelse ved ultralydsscanning. Lægen har fået forevist proceduren og apparaturet et par gange men har ingen rutine i at foretage undersøgelsen. Hvert trin i processen kræver koncentration, og af og til at han må læse i en manual. Undersøgelsesteknikken er afgørende for om fosterets alder kan bestemmes korrekt. På baggrund af fosterets størrelse beregner scanneren selv fosterets alder. Det lykkes lægen at få frosset et billede af fosteret i den rette vinkel. Lægen aktiverer scannerens målefunktion – men ikke den tilsigtede, hvorved fosterets alder bedømmes forkert (Pedersen og Mogensen 2003). Havde det været en erfaren læge, der fejlbetjente målefunktionen, ville han have reflekteret over, at resultatet ikke stemte overens med fosterets størrelse og sandsynligheden for at fejlen blev opdaget havde været større. Jens Rasmussen hævder, at de meget regelbaserede handlinger kun er mulige at lære af, hvis de gøres til genstand for refleksion, og således bliver gjort bevidste. Forebyggelse: Man kan rykke opgaveløsningen fra regelbaseret til rutinebaseret niveau ved systematisk at supervisere, vejlede og øve processen. At være bevidst om, hvem der i en afdeling bliver sat til hvilke opgaver og hvornår - for at sikre den enkeltes kompetence, før opgaven skal løses uden supervision.

20 Videnbaserede handlinger
Fejlteori 4 (3/3) Videnbaserede handlinger Ingen kendt løsning  udarbejdes på stedet baseret på aktive vurderinger og bevidste beslutninger Langsom proces Mest usikre niveau Forebyggelse af fejl: Simulation – supervision – uddannelse - retningslinjer Vidensbaseret: Ingen regler og ingen erfaring, men man kender teorien bag. Fejl er hyppige. Ressourcemæssigt det mest krævende. handlinger er problemløsende handlinger baseret på ’trial and error’. FX : Tilfældet ved en uventet, sjælden komplikation, som sundhedspersonalet ikke tidligere har været med til at løse. Eksempel: En patient indlægges med svært påvirket bevidsthedsniveau og let temperaturforhøjelse, lavt blodtryk, svag puls og blod-udtrækninger specielt på arme og ben. Det er klart, at der skal handles hurtigt, men ingen har en klar diagnose. Der arbejdes på det vidensbundne niveau. Tilstanden er sjælden, og der findes ingen klare regler og retningslinier. Der gives antibiotikabehandling, og patientens symptomer behandles, men der er stor risiko for fejlvurderinger, specielt fordi de involverede ikke tidligere har været ude for lignende sygdomstilfælde (Pedersen og Mogensen, 2003). Fejl, der opstår i forhold til de vidensbaserede handlinger, forventes at kunne forebygges ved fx at lave vejledninger og retningslinier. Ved at være opmærksom på de forskellige former for opgaveløsning kan man arbejde med at rykke opgaveløsningen fra vidensbaseret til regelbaseret fx ved at udarbejde standardiserede behandlingsprogrammer og kliniske retningslinier. Man kan også tilføre viden eller ’genopfriskning af hukommelsen’ fx ved hjertestopøvelser eller beredskabsøvelser. Til diskussion: Løser du opgaver, som du ikke tidligere har prøvet/er blevet oplært til? Hvordan blev du superviseret, da du seneste gang skulle løse en ukendt/ikke rutinemæssig opgave? Hvordan sikres det i din afdeling, at personalet kompetenceudvikles?

21 Jeres eksempler… Hvilke typer fejl kan I genkende fra jeres hverdag?
Her inddrages de eksempler på fejl som deltagerne har fået til opgave at forberede hjemmefra. Efter gruppediskussion gennemgås eksemplerne i plenum. Mål: At lære deltagerne at ’se’ fejl i hverdagen, da det er første skridt til at reagere på dem

22 Generelle advarselssignaler
Modstridende informationer Forudindtagelse – ’fiksationsfejl’ Snak, men ingen kommunikation Forvirring Brud på retningslinjer Uopnåelige mål Uoverensstemmelser Intuitiv fornemmelse: At noget ikke føles godt Fornemmelse af at være kørt fast Fornemmelse af tidsnød Der findes en række generelle advarselssignaler (kaldes også ’red flags’). Jo flere advarselssignaler, desto større er fejlrisikoen. Generelt kan man sige, at de fleste hændelser forudgår af et eller flere af disse advarselssignaler, som man derfor skal vende sig til at reagere på som ’nærhændelser’, selv om de ikke er en garanti for fejl eller skade på patienten: Modstridende informationer: Mørkt blod, men tilsyneladende normal saturation på oximeteret Forudindtagelse: Operatøren fikserer på ’lige at få lukket det her kar’ mens patienten bliver dårlig, får saturations- og blodtryksfald og får hjertestop. Manglende kommunikation: Der kan være ’snak’, men ingen reel kommunikation, hvis der fx ikke bliver fulgt op på kommentarer eller spørgsmål får lov at hænge i luften. Forvirring: Hænger ofte sammen med ubesvarede spørgsmål og tanken: ’Det her er da for dumt’ og hvis man er i tvivl om, hvad der egentlig sker. Opstår let i situationer med mange personalemedlemmer, patienter og pårørende samme sted. Brud på retningslinier: Brud på retningslinier kan være et tegn på fejl, hvis flere opdager det, men ingen kommenterer det eller stiller spørgsmålstegn ved det. Det kan være relevant at bryde retningslinier i nogle tilfælde, men i så fald er det relevant at kommenterer det i teamet eller journalen. Uopnåelige mål: Hvis fx man ved, at en normal laparoskopisk galdeblærefjernelse tager minutter og man ikke en gang er halvvejs efter en time, så er det et advarselssignal om en truende utilsigtet hændelse. Ikke-udtalte uoverensstemmelser: Hvis fx kirurgen og anæstesiologen er uenige om, hvem der leder traumeteamet. Intuitiv fornemmelse: Den intutive fornemmelse er vist også at skulle tolkes som et reelt advarselssignal, som man skal reagere på. Undersøgelser fra luftfarten har vist, at alle flyulykker forudgås af mindst fire af disse advarssignaler. Som regel er det der skal til for at de ikke bliver til fejl, at de opdages og udtales (leder over til næste slide). Tak til LifeWings

23 Diskussion Hvilke advarselssignaler kan I genkende?
Diskussion i plenum

24 Andre faktorer Individuelle faktorer Mange eller svært syge patienter
Travlhed/stress Manglende erfaring Alkohol- eller medicinpåvirkning Træthed/sygdom Mange eller svært syge patienter Omgivelserne, fx Afbrydelser Udstyr (nyt, defekt, svært at betjene) Vagtskifte Ekstraopgaver Afbrydelser er et vilkår i sundhedsvæsnet, som det er meget svært at opstille barrierer mod. Samtidig ved man, at afbrydelser øger fornemmelsen af travlhed. ’Omgivelserne’ henviser til, at der kan være faktorer i omgivelserne, der forudgår, at der sker en fejl fx : Hvilke informationer er spredt i organisationen, hvordan fungerer udstyret, hvordan er beredskabet?

25 Strategier Nu beskrives strategier til et godt teamsamarbejde. For at nå dertil må vi starte med at beskrive, hvordan det enkelte teammedlem arbejder sig hen mod et teamsamarbejde i det der kaldes ’situationsbevidsthed’.

26 Forebygge fejl i samarbejdet
Fire strategier: Situationsbevidsthed Fælles forståelse Gensidig opbakning Sige til og fra (assertion) De fire strategier stammer bl.a. fra ANTS (Fletcher, 2003 – se også ’bilag 2’ i ’Sikker Mundtlig Kommunikation. Baggrund, begreber og litteratur’)), der er Anestesiologists Non-Technical Skills, og som beskriver observerbare ikke-tekniske (dvs. kompetencerne skal supplere den kliniske kunnen og medicinske viden) indikatorer for sikkert og effektivt samarbejde. ANTS beskriver observerbare indikatorer inden for følgende områder: Teamsamarbejde, opgaveløsning, situationsbevidsthed og beslutningstagning. De ikke-tekniske kompetencer er målrettet anæstesiologer, men kan anvendes af alle. Her er udvalgt fire strategier, der er centrale for at skabe et teamsamarbejde, hvor medlemmerne er opmærksomme, skaber en fælles forståelse, bakker hinanden op og siger til og fra med det formål at forebygge fejl.

27 Strategi 1 - Situationsbevidsthed
At vide, hvad der foregår, og hvordan tingene vil udvikle sig At være ’mentalt tilstede’ Strategi: Indsaml information Brug den til at forstå omgivelserne og genkende mønstre Anvend denne viden til at planlægge Situationsbevidsthed er et udtryk for at være bevidst om arbejdssituationen baseret på relevante observationer af omgivelserne, dvs. patienten, teamet, tiden, udstyr og data. Man indsamler data, for at få så stor overensstemmelse som muligt mellem det man selv oplever, og det der egentlig finder sted. Det indebærer, at man, i det man ifører sig arbejdstøjet, ifører sig sin professionalitet, og lader de hjemlige bekymringer træde i baggrunden så længe, der er vigtigere opgaver. Man bruger med andre ord sin opmærksomhed på at indsamle viden for at kunne træffe de rigtige beslutninger. Når der er overensstemmelse mellem situationsbevidstheden hos de enkelte teammedlemmer taler man om en ’fælles forståelse’. Situationsbevidsthed er vigtigt at beskrive i sammenhæng med teamsamarbejde, da samarbejdet hviler på den enkeltes indsats og opfattelse. Se evt. (Referencer: ANTS og Singh, 2006) Ref: ANTS

28 Individ  team Individuel situationsfornemmelse 
Individuel situationsbevidsthed  Individuel beslutningstagning Individuel opgaveløsning  Kommunikation  Fælles forståelse  Fælles mål  Samarbejde Situationsfornemmelse er en ubevidst fornemmelse af, hvad der sker omkring os i modsætning til Situationsbevidsthed er mere bevidst. Slidet beskriver overgangen mellem den enkeltes opfattelser og teamets. For at komme fra den enkeltes opgaveløsning til teamsamarbejde med et fælles mål kræves der kommunikation.

29 Hvad er det? Tak til Morten Ejlskov
Situationsbevidstheden er individuel og afhænger bl.a. af ens udgangspunkt Spørgsmål til deltagerne: Hvad er det? Svar: USA med Alaska set fra himlen over USA. Bemærk, at Europa er en lille ubetydelig klat ude til højre – vi har forskelligt fokus afhængigt af, hvad der er vores udgangspunkt. Tak til Morten Ejlskov

30 Og det? Spørg: Hvad er det? Svar: Kina set fra himlen over Kina.
Bemærk, at Europa er en lille ubetydelig klat oppe i et hjørne.

31 Og det? Spørg: Hvad er det? Svar: Europa set fra himlen over Europa.
Europa er i centrum og USA ligger forskruet ude til venstre og Kina ditto ude til højre. De tre billeder bruges som et eksempel på, at vi opfatter verden forskelligt afhængig af vores udgangspunkt.

32 Hvad ser du? Tak til TeamSTEPPS
Her er tre andre eksempler på, at tingene kan tage sig vidt forskelligt ud afhængig af, hvor man ser dem fra. Øverste venstre hjørne: En hvid eskimo med ryggen til eller hovedet af en indianer, der kigger mod venstre. Nederst: En and med næbbet mod venstre eller en kanin med øre mod venstre og snuden mod højre. Højre billede: En ung kvinde med halsbånd om halsen og håret sat op, der kigger ind i billedet og mod venstre. Eller en gammel kælling med vorte på næsen og langt udslået hår, der kigger mod venstre. Hendes vorte er den unges næse. Hendes øje er den unges øre. Hvad man ser afhænger af vinkelen man beskuer disse billeder fra. Man kan ikke opfatte de to ting samtidigt, men opfattelsen kan skifte hurtigt. Pointen er den samme: Afhængig af ens udgangspunkt kan man opleve helt forskellige ting. I det konkrete eksempel og i virkelighedens teamsamarbejde kan teamet i de fleste tilfælde blive enige om at se begge billeder i billederne, dvs. de opnår en fælles forståelse. Tak til TeamSTEPPS

33 Strategi 2 - Fælles forståelse
Alle i teamet kender opgaven og planen ’In the same movie, on the same page of the script – and no surprises’ Metoder: Forventningsafstemning: briefing, opsummering Informationsudveksling: briefing, opsummering, afrunding Kommentarer til tegninger: Jeres diskussion i gruppen har lige givet jer en fælles forståelse af, hvad tegningerne forestillede. På samme måde kan en kort kommunikation forud for en opgave give teamet en fælles forståelse. En fælles forståelse ved opgaveløsning giver ikke sig selv. Man er afhængig af kommunikation mellem de enkelte teammedlemmer. Vi kommer tilbage til, hvordan denne kommunikation kan forløbe i de to sidste moduler. Den fælles forståelse kan beskrives vha. citatet: ’In the same movie, on the same page of the script – and no surprises’’ (Leonard, 2004) På dansk kan man sige: ’Alle er i samme båd – og alle kender kursen og vejrudsigten’.

34 Metoder til fælles forståelse
Give informationer Være opmærksom på andres behov Bede om information fra andre Målrette kommunikationen Involvere patient eller pårørende Udnytte ressourcer Dokumentere patientforløbet i journalen Den fælles forståelse er afgørende for, hvad teamet arbejder med og i hvilken retning. Ovenstående er metoder til opnåelse af fælles forståelse.

35 Strategi 3 – Gensidig opbakning
Evne og vilje til at hjælpe kolleger Gensidig opbakning er den tredje strategi til at forebygge fejl i teamsamarbejdet. Tak til Bruce Morosco

36 Metoder til gensidig opbakning
Strategi Forudse kollegers behov og tilbyd assistance Spørg til kollegers erfaring, hvis du er i tvivl – og tilbyd evt. assistance Vær ærlig over for kolleger om egen usikkerhed Tilbyd eller bed om omfordeling af arbejdsopgaver Anerkend kollegers bekymringer Giv opmuntring, ros og støtte Fokus skal være på patientsikkerheden – ikke på kollegaens fornemmelse af arbejdsbelastning. For vi skal ikke overtage hinandens opgaver, da det kan betyde manglende rutine i opgaveløsningen. Men er der et truende sikkerhedsproblem, er det væsentligt at tilbyde assistance. Angående ’Opmuntring, rod og støtte: Se modul C om feedback (slide 22).

37 Forudsætninger Et team, hvor der er plads til at ’sige til’ og ’sige fra’ (assertion) Klar kommunikation, fx Sig, hvor længe du kan hjælpe Sig, hvad du kan (hjælpe med) Brug tjek-svar Sig tak, hvis du får hjælp Eksempel på klar kommunikation: ”Mette, jeg kan se, at du har travlt. Jeg har fem minutter inden jeg skal hælde medicin op og dele den ud. Jeg kan hjælpe dig med det venflon til Petra Olsen på stue 4, hvis du vil have det?”

38 Strategi 4: At sige til og fra
Forudsætninger: Teamlederen forventer inputs Værdsætter inputs Anvender om muligt inputs Teammedlemmerne Respekterer teamledelsen Kommunikerer forlag og bekymringer klart Assertion defineres som evnen til at udtale eller erklære noget klart. Målet med assertion i teamsamarbejdet er, at man kommunikerer evt. usikkerheder og bekymringer, så de ikke er usagte, men bliver bevidste i teamet, hvormed teamet kan håndtere disse bekymringer.

39 Diskussion i grupperne
Har I oplevet situationer, hvor I gerne ville have sagt til eller fra, men ikke gjorde det? Hvis ja: Hvorfor skete det ikke? Hvad skal der til, for at man siger til og fra? 10 minutter… Det er erfaringen (fra bl.a. fokusgruppeinterviews), at det kan være svært at sige fra overfor mere erfarne kolleger, andre faggrupper, der traditionelt er ’højere i hierarkiet’ og i pressede situationer, hvor det hele helst bare skal ’glide’. Det er vigtigt at denne diskussion tages i grupperne først, for det kan være vanskeligt at tale om det her i plenum.

40 Efter beskrivelsen af problemerne og fremlæggelsen af strategien for at løse det kommer her redskaberne, der skal skabe struktur Redskaber

41 Nødbremsen 1 At ’sige til’: 1. Få opmærksomhed ( fx ’Peter’)
2. Beskriv problemet (’Saturationen er faldet fra 99 til 95 de sidste 10 minutter. Jeg er bekymret for patientens vejrtrækning’) 3. Foreslå en løsning (’Skal vi ikke afbryde undersøgelsen, til vi ved hvorfor?’) 4. Opnå enighed I forbindelse med teamsamarbejdet kan der opstå sikkerhedsproblemer. I de fleste tilfælde er det nemt at opnå enighed om at løse problemet. Men i nogle tilfælde fx pga. arbejdspres, respekt for kolleger eller tvivl kan det vær svært at udtale en bekymring. Nødbremsen er en metode til tydeligt at formulere sikkerhedsproblemer overfor teamet. Vigtigt: Beskriv altid problemerne med udgangspunkt i patientens sikkerhed.

42 Nødbremsen 2 Hvis dette ikke løser problemet: ’Jeg er bekymret’
Få bekræftelse Gentag om nødvendigt ’hiv i nødbremsen’ Rapporter utilsigtet hændelse Billedet af bilen er fra Guatemala og forestiller en bil læsset med meloner. For at sikre, at den bliver, hvor den er, er der lagt en sten under hjulet (= en nødbremse). Nødbremsen tjener som en vejledning til, hvordan man siger fra ved sikkerhedsproblemer. Den vil sandsynligvis ikke blive brugt ofte, men idet den findes, bliver det legalt at påtale sikkerhedsproblemer - også selv om der ikke lige er nogle der vil høre efter i første omgang. Nødbremsen vil typisk finde anvendelse i situationer, hvor en ekspert er optaget af et vanskeligt indgreb (vedkommende er måske stadig på det vidensbaserede niveau) og derfor umiddelbart ikke hører, hvad der bliver sagt (jf. hændelse med glucosedroppet til det lille barn, hvor sygeplejerske 1 ikke hører efter, fordi hun er optaget af et venflon). Hændelser af denne karakter er ikke sjældne og i disse tilfælde skal der være et klart redskab til at få teamet til at stoppe op. De to forsøg på at få teamet til at gøre noget ved bekymringen kan komme fra det samme eller to forskellige teammedlemmer. Reglen stammer fra luftfarten, hvor co-piloten har autoritet til at overtage instrumenterne, hvis kaptajnen ikke hører en bekymring. Det kan nemlig være et udtryk for at kaptajnen ikke kan gennemføre de nødvendige tiltag, der skal til, for at sikre flyvningen.

43 Øvelse Giv et eksempel på, hvornår nødbremsen kan anvendes
Anvend eksemplet til at ’hive i nødbremsen’ Hvis der er tid kan øvelsen gennemføres i grupperne med evaluering i plenum. Ellers kan en enkelte frivillig deltager ’hive i nødbremsen’ i plenum

44 Husk! Se det! Sig det! Løs det!
Strategier: Advarselssignaler og situationsbevidsthed Sig det! Strategier: Assertion og gensidig opbakning Løs det! Strategier: Fælles forståelse

45 Opsummering af modulet
Den menneskelige faktor Fejl og fejlteorier set i det perspektiv Advarselssignaler Situationsbevidsthed Fælles forståelse Gensidig opbakning ’At sige til’ og Nødbremsen