Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 1

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 1"— Præsentationens transcript:

1 Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 1

2 Agenda Hvorfor fokus på den menneskelige faktor?
Kan menneskelige fejl undgås? Årsag til fejl Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser Tips til succesfulde beslutninger

3 Human Factor – den menneskelige faktor
Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser Handler om mennesker i deres arbejds-miljø – specielt i komplekse systemer Human Error (menneskelige fejlhandlinger) er et begreb, der har tradition inden for den psykologisk baserede forskning, og som udmærker sig ved at inddrage arbejdets karakter, når menneskelig adfærd i forbindelse med risici og ulykker studeres (Kamp og Kock 1998). Human Factor tænkningen (Den menneskelige faktor) inden for luftfarten blev markeret af Paul Fitts i årene efter anden verdenskrig. Ved at studere 460 tilfælde af ’pilotfejl’ fandt han, at en stor del af fejlene var forårsaget af forveksling mellem håndtaget til landingsklapper (flaps) og gearet. Typisk når piloten landede maskinen, kom han til at trække i gearhåndtaget i stedet for håndtaget til landningsklapperne. Det bevirkede kollaps på landingsbanen og betydelige skader på maskinen (Decker 2002). Human Factor begrebet er anvendt i relation til komplekse organisationer fx kernekraftindustrien og den petrokemiske industri fx olieboreplatforme, og det maritime område inden for transport og fiskeindustrien. Siden midten af 80-erne er Human Factors forskere(Leape, Reason, Vincent, Helmreich m.fl.) begyndt at undersøge de menneskelige og organisatoriske faktorers betydning for patientsikkerheden.

4 Hvorfor fokus på den menneskelige faktor?
Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker (Helmreich 2002) Mennesket er det mest fleksible, smidige og værdifulde element i sundhedsvæsenet, men det er også det mest sårbare overfor påvirkninger, der har indflydelse på vores præstationsevne. Det anslås at menneskelige fejl mevirker i % af alle skader og ulykker (Helmreich 2002). Der er fortsat mange, der er af den opfattelse, at klinikere skal være - og kan være - perfekte og fejlfri, og sundhedsvæsenets sikkerhedskultur er i dag hovedsagelig baseret på enkeltpersoners omhu og samvittighedsfuldhed (Leape 1994). Alle har intentioner om at være omhyggelige og samvittighedsfulde, men de rammer, hvorunder vi arbejder, skaber ofte vilkår for fejl. Fejl kan være irriterende og medføre forsinkelser og øget ressourceforbrug – og i sundhedssektoren kan en menneskelig fejl forvolde alvorlig skade. Der skal derfor udvikles systemer, som tager højde for, at menneskelige fejl sker og for, at fejl i sig selv ikke skal kunne udløse skader på patienten. Næste billede er en øvelse for at illustrere og skabe opmærksomhed om emnet.

5 SCIENTIFIC STUDY COMBINED
FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS ’Opmærksomhedsøvelse’ For at deltagerne selv oplever, hvor let det er at begå fejl. Lad billedet stå 20 sekunder. Spørg: ”Hvor mange F’er er deri ovenstående sætning?” Det rigtige svar: 6 F’er. Undersøgelser har vist, at skrifttyper spiller en stor rolle for hvordan en skrift opfattes og aflæses. Fx kan et stort G forveksles med et 6-tal. Brug af udelukkende versaler (store bogstaver) nedsætter læseligheden (Olsen 2003). Viden om design af bogstaver er derfor vigtig i forbindelse med patientsikkerheden – fx i relation til medicinområdet – hvor der kan være tale om navneforveksling eller forkert dosis, som følge af uhensigtsmæssig læselighed.

6 Eksempel på sikkerhed i transportsektoren
Større sikkerhed Menneskelig faktor tænkningen er indarbejdet i den måde, vi tænker på i en lang række forhold. Trafiklys i kryds er mere sikre end almindelig vigepligt. Jernbaneviadukter er mere sikre end bomme. Dvs. designet er med til at forebygge menneskelige fejl. Større sikkerhed

7 Design af udstyr Menneskelig faktor tankegangen er ikke på samme måde indtænkt i sundhedssektoren. Fx er der i patientbehandlingen ens studse på sprøjter, sonder og kathetre, der bruges til indgift af medicin i rygmarven eller i blodbanen - eller til sondemad. Dette design forhindrer ikke fejl, da designet ikke forhindrer sundheds-personalet i at indsprøjte væsken i den forkerte studs. Det kan få fatale konsekvenser for patienten at få sondemad i blodbanen eller medicin i rygmarven, som skulle have været i sonden. For at skærpe opmærksomheden om sikkerhedsproble-matikken, er det nødvendigt, at sundhedsfagligt personale lærer om de bagvedliggende årsager til, at vi som mennesker begår fejl, og hvordan vi kan forebygge disse ved at designe hensigtsmæssige modtræk. Eksempel: Hvis to slanger ikke må samles, skal det ikke kunne lade sig gøre at samle dem.

8 Forskelligt gasudtag på to fødestuer i samme afdeling
Her ses to gasudtag, der anvendes til samme formål, men betjenes principielt forskelligt, idet man på det ene indstiller andelen af ilt og på det anden andelet af lattergas. Apparaturet findes på samme afdeling på forskellige stuer. Det skal således betjenes forskelligt af personalet. En oplagt faldgrube i en stresset situation. Analog kommentar: Hvem vil f.eks køre med højhastighedstog, hvor hvert andet lokomotiv blev betjent fundamentalt forskelligt.

9 Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater
Medicinering Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater Ens udseende ampuller, der har fundamental forskellig efftekt og som opbevares side om side giver risiko for forveksling der kan være katastrofal. Selvom det er i modstrid med gældende retningslinier, tages ampuller ud af originalemballagen før brug. Der er således et misforhold mellem de gældende retningslinier og personalets adfærd i den kliniske praksis. Forslag til diskussion: Hvorfor foregår det på denne måde? Hvordan skabes en sikker praksis inden for dette område?

10 Kommunikation Forveksling af præparater Tbl. Panodil Tbl. Corodil
Tbl. Hexabutin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexoptin Der er øget risiko for forveksling, når præparatnavne lyder ens eller ser ens ud. Fx har en patient i to år fået smertestillende medicin (Panodil) i stedet for hjertemedicin (Plendil), som følge af overskrivnings-fejl (transskriptionsfejl) af patientens medicin - dvs. brist i kommunikationen mellem sekundær- og primærsektor. Der er særlig risiko ved telefonbestilling af medicin og ved håndskrevne ordinationer, recepter og medicinkort og transskribering mellem disse. Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling

11 Paris in the the spring Vis dette billede i 5 sekunder - og sæt på ”sort skærm” fx ved at trykke på Fn + F7 Gå tilbage til forrige billede – og spørg: ”Hvad stod der på denne overhead?” Snak om, hvorfor vi overser det ene ”the” – er det uopmærksomhed, skødesløshed ….. ? Hjernen ser det, den vil se – vi forsøger at skabe ’orden’. Denne øvelse illustrerer, hvordan vores hjerner ønsker at skabe ’orden’. Dvs. hvordan kan vi sætte det, vi oplever/ser, ind i en kendt sammenhæng.

12 Kan menneskelige fejl undgås?
To syn på menneskelige fejl Det individorienterede Det systemorienterede

13 Kan menneskelige fejl undgås?
JA – mente man tidligere

14 ’Det gamle syn’ - individorienteret
Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed, skødesløshed Derfor: Fejl nedbringes ved sanktioner Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen Når menneskelige fejl er årsag til ulykker, beror de på enkeltpersoners glemsomhed og ligegyldighed og kan nedbringes gennem sanktioner - og ’øvelse gør mester’.

15 Kan menneskelige fejl undgås?
NEJ – det viser forskning, at de ikke kan Det er menneskeligt at fejle! Selv de bedste specialister er ikke fejlfri, og selv de bedste specialister kan lave alvorlige fejl. Udfordringen er derfor at søge for, at menneskelige fejl ikke fører til skader på patienten. Derfor er det nødvendigt med en såkaldt systemtilgang: Metafor: ”Der skal bygges viadukter og lyskryds i sundhedsvæsenet”.

16 ’Det nye syn’ - systemorienteret
Det er menneskeligt at fejle Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et system Derfor: Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger Fra individ til system: Menneskelige fejl er ikke tilfældige – de er karakteriseret ved at være knyttet til en given opgave eller arbejdssituation. For at forklare fejl skal du ikke spørge, hvem der begik fejlen – men hvorfor? Find ud af, hvordan menneskets vurdering og handling på hændelsestidspunktet gav mening – givet de foreliggende omstændigheder. I det systemorienterede syn på håndtering af ulykker ses skader som et resultat af en usikker organisation, og ændringer skal rette sig efter dette grundsyn. Rapporter om utilsigtede hændelser hilses velkomne og ses som en mulighed for at lære af fejl for at forbedre organisationen. (Decker 2002, Reason 2000)

17 Øvelse Storytelling Til diskussion:
Hvordan diskuteres og håndteres fejl og utilsigtede hændelser i din afdeling? Brug fx storytelling som metode (fortæl om et patientforløb, du har oplevet, hvor en patient var ude for en utilsigtet hændelse eller nærved hændelse).

18 Reasons svejtserostmodel – om årsager til ulykker
Aktive fejl Hændelser James Reason, professor i psykologi i England og ulykkesforsker, bruger en svejtserost som metafor for at beskrive det systemorienterede perspektiv på håndtering af fejl. I højteknologiske systemer er der mange forsvarslag mod ulykker - svarende til skiverne i osten. Nogle er konstruerede som fx alarmer, fysiske barrierer og automatiske lukkemekanismer. Andre sikkerhedsforanstaltninger afhænger af mennesket fx kirurgen, anæstesipersonalet eller flyvelederen. Barierers funktion er at beskytte mod ulykker. Oftest gør de det meget effektivt, men der kan opstå sikkerhedsbrist - svarende til hullerne i osten (Reason 2000). Tilstedeværelsen af ét hul volder sædvanligvis ikke problemer, men hvis alle hullerne i de forskellige forsvarslag kommer ”ud for hinanden”, giver det anledning til en ulykke. Nogle huller er forårsaget af aktive fejl, som er usikre handlinger ”udløst” af dem ’i den skarpe ende’ af systemet (fx lægen, sygeplejersken). Nogle huller er forårsaget af latente fejl som er et resultat af beslutninger truffet ’højere oppe i systemet’ (arbejdsgange, procedurer og retningslinjer, lovgivning). Deres skadevoldende konsekvenser kan ligge latent/’sovende’ i systemet og dukke op givet særlige omstændigheder. Dette vil kun ske, hvis alle lagenes forsvars mekanismer har fejlet samtidigt. Der er derfor et ansvar på alle niveauer for at forebygge, at fejl penetrerer systemet og forårsager en utilsigtet hændelse. Latente fejl Skade

19 Forebyggelse af aktive og latente fejl
Sikkerhedsbarrierer Hændelser Sikkerhed skal indbygges i systemet. Ofte reddes fejl og utilsigtede hændelser af ’den skarpe ende i systemet’ - frontliniepersonalet – dvs. fagpersonen i klinisk praksis. Det gør sikkerheden i organisationen skrøbelig, når den alene beror på enkeltindividers konduite, opmærksomhed, erfaring og evne til problemløsning (menneskelige faktorer). Derfor handler det om på forhånd at lukke så mange af hullerne i osteskiverne som muligt.

20 Fra den skarpe til den stumpe ende
Frontliniepersonen Kommunikation Barrierer mod fejl Kompetence Procedurer og retningslinier Personale med direkte patientkontakt kan populært udtrykkes som ’Den skarpe ende’ eller frontliniepersonalet. Fx narkoselægen, sygeplejersken eller jordemoderen. Det er her, der skal udføres opgaver i usikre og dynamiske omgivelser, hvor beslutninger og handlinger har øjeblikkelige og evt. alvorlige konsekvenser. Fejl på dette niveau betegnes som aktive fejl og er som regel karakteriseret af umiddelbar synlig effekt. I den anden ende, ’den stumpe ende’, illustreres det organisatoriske niveau. Dvs. de forudsætninger som frontliniepersonalet har at arbejde under. Som konsekvens af beslutninger på dette niveau opstår der latente fejl, som kan føre til aktive fejl. Arbejdstilrettelæggelse Apparatur og udstyr Menneskets samspil med miljøet

21 Fejl, sikkerhed og hændelser
Ethvert team laver fejl... Myndighedskrav Producenten Ethvert team laver fejl - men hvordan kan vi så lære af vores fejl? Til diskussion i relation til CASE 1. Drøft hvorfor en utilsigtet hændelse som denne kan ske. Hvilke forsvarsmekanismer/barrierer vil du/I indbygge? (Anvend evt. hjælpe-spørgsmålene fra håndbog i kerneårsagsanalyse fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed – Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen

22 Årsager til fejl ”Svipsere” Fejltagelser (mistakes)
Uopmærksomhed (slips) & forglemmelser (lapses) Fejltagelser (mistakes) Overtrædelser (violations) James Reason taler om fejltyper som årsag til fejlhandlinger. Slips og lapses - ”Svipsere” - ubevidste handlinger, der skyldes uopmærksomhed, hukommelsesmæssige fejl/glemsomhed – fx som følge af påvirkninger/forstyrrelser i arbejdsmiljøet. Mistakes - Fejltagelser: Er en bevidst handling som følge af forkert eller uhensigtsmæssig planlægning eller et forkert mål - fx en handling eller en procedurebeskrivelse, der ’ikke virker’ efter hensigten Violations - Overtrædelser: Bevidst beslutning om ikke at følge givne retningslinier Reason (1997): Human and Organizational Error Taxonomy Reason (1990): Slips, lapses, mistakes, and violations

23 ”Svipser” Fejltagelse Overtrædelse Ubevidst gør man noget forkert
Forveksler to præparater – tager et forkert medicinglas Fejltagelse Man gør noget forkert, men tror det er rigtig Fx ophælder Medicin (Methotrexat) til daglig indtagelse, i stedet for til en gang om ugen Til diskussion: Drøft med sidemanden i en gruppe eller i plenum: Hvornår var du sidst ude for en af disse situationer? Hvorfor opstod situationen? (fx blev du forstyrret i dit arbejde?) Hvad gjorde du ved det? fx indrapporterede du hændelsen, ignorerede du hændelsen, opdagede du fejlen, drøftede du hændelsen med en kollega – eller med ledelsen?) Overtrædelse Man gør noget ”forkert” og ved det (bevidst) Fx Følger ikke en retningslinie

24 To eksempler på overtrædelser
Normalisering af variationer Man vænner sig til afvigelser og afvigelserne bliver normen Normalisering af variationer: Eks. i en intensivafdeling er der tradition for, at aftensyge-hjælperen foretager arteriepunktur. Dette er ifølge hospitalets politik og retningslinjer uden for en sygehjælpers kompetenceområde. Til diskussion: Er der lignende arbejdstilrettelæggelse i din afdeling, der gør det nødvendigt at foretage ’overtrædelser’ (fx ikke at følge en given retningslinie). Hvorfor sker det? Desensibilisering: Eks. På en operationsstue monitoreres patientens puls og blodtryk løbende. Da apparatet er kendt for at give falske alarmer, reagerer ingen længere på lyden fra en alarm, og man bliver til sidst så irriteret på apparatet, at man slår alarmen fra. Har du oplevet lignende situationer i din afdeling? Hvordan skabes et mere sikkert miljø? Hvad gør man ved det?

25 To eksempler på overtrædelser
Normalisering af variationer Man vænner sig til afvigelser og afvigelserne bliver normen Desensibilisering Man holder op med at bemærke ting

26 Generelle fejlfremmende omstændigheder
Uvant med opgaven x17 Tidsnød x11 Dårligt signal/støj x10 Designer/bruger mismatch x8 Informations overflod x6 Fejlbedømmelse af risiko x4 Dårlig system feedback x4 Uerfaren x3 Dårlige instruktioner eller procedurer x3 Inadækvat kontrol x3 Forstyrret søvnmønster x1,6 Fjendtlige omgivelser x1,2 Monotoni/kedsomhed x1,1 En række arbejdsrelaterede omstændigheder fremmer fejl (Williams, 1988). Dette er tal fra kernekraftindustrien - måske ikke sammenlignelige, men sandsynlige. Det er bemærkelsesværdigt, at forhold som vedrører organisationen (usikkerhed overfor opgaven, tidsnød og vanskeligt håndterbart apparatur) rangerer betydeligt højere i risiko end forhold der vedrører det enkelte individ, som fx søvnforstyrrelser og kedsomhed. Det kan også nævnes, at egentlig træthed udgør en risiko for sikkerheden, idet undersøgelser har vist, at 24 timers arbejde uden søvn svarer til, at man har en alkoholpromille på 1 (Dawson & Read 1997).

27 Stress – private forhold
11 Bøde 12 Jul 13 Ferie 25 Ændringer i spisevaner 26 Større personlig bedrift 38 Ændringer i økonomi 39 Fødsel 47 Tab af job 50 Blive gift 53 Tilskadekomst, sygdom 63 Død i nærmeste familie 65 Separation 73 Skilsmisse 100 Ægtefælles død Også private forhold har indflydelse på vores præstationsevne. The Holmes-Rahe Social Adjustment Scale fra 1967 er en af de første skalaer der blev udviklet til at sige noget om hvordan forandringer i livet påvirker os. Skalaen siger ikke noget om sandsynligheden for at lave fejl, men sætteren talværdi på hvilke betydning forskellige begivenheder har for mennesket. Både positive og negative begivenheder i vores liv giver stresspåvirkninger. I skalaen er der mere end 40 forskellige begivenheder der giver anledning til stress – her er blot nævnt nogle stykker. Tallene foran hver ’begivenhed’ repræsenterer antallet af point = betydningen/værdien af begivenheden – fx giver det at blive gift 50 point. (Fontana 1989). Holmes-Rahe skalaen anvendes også i dag og kan ses og anvendes fx i dette link: 3 – 5 – 50

28 Den mentale funktion Automatiske handlinger Problemløsende handlinger
Ubevidste ’Hurtige’ Problemløsende handlinger Bevidste ’Langsomme’ For at forstå fejl, må vi forstå menneskets normale erkendelsesproces (kognition). Vores handlinger foregår på to måder: Automatisk handlinger Det fleste handlinger, foregår automatisk og ubesværet (rutinebaserede handlinger). Det at cykle og køre foregår automatisk, uden at vi tænker meget over, hvad vi foretager os, mens vi gør det. Problemløsende handlinger Foruden den automatiske og ubevidste proces kan vores erkendelse være bevidst og kontrolleret. Dette anvender vi i relation til problemløsning, enten når vi står overfor en ny opgave eller skal finde ud af, hvad der der gik galt i en proces. Til forskel fra ’automatiske’ handlinger, som foregår hurtigt og ubesværet – så foregår de mentale processer i relation til problemløsning, langsomt. Mennesket er fleksibelt og kan tænke abstrakt, men er også sårbar overfor påvirkninger, der har indflydelse på vores præstationsevne. Mennesket har i forhold til en computer en dårlig hukommelse og en langsom simultankapacitet. Eksempel: Prøv fx øvelsen med farver på næste billede.

29 rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul blå grøn rød Øvelse: (1 – 2 minutter) Lad os se, hvor let det er at lave fejl. Jeg behøver en frivillig til denne lille øvelse – eller Bed deltagerne om at læse ordene op for sig selv. Sig den farve ordet er – og ikke det der står - eller Sig det der står - og ikke den farve du ser.

30 Præstationsrelaterede fejl
Rutinebaserede ”Svipsere” (slipses & lapses) Fejl Regelbaserede Fejltagelser (mistakes) Reason siger om årsager til fej,l at de ofte er nært knyttet til de handlinger, der udføres. Fx er forglemmelser og uopmærksomhed ofte knyttet til rutinemæssige opgaver (opgaver der udføres ’på rygmarven’). Viden om, hvordan opgaver løses, kan bidrage til at forstå, hvorfor fejl sker og til en vis grad til at forstå, hvordan de kan håndteres. Den danske forsker Jens Rasmussen, professor emeritus, opdeler de menneskelige handlinger i de rutinebaserede (skillbased), de regelbaserede (rulebased) og de vidensbaserede (knowledge-based) handlinger. (Rasmussen 1999). Mange af de rutinebaserede handlinger lærer vi at gøre auto-matisk, uden at bevidstheden er involveret. Andre handlinger kører efter faste skemaer og regler (rulebased), mens atter andre er baseret på aktive vurderinger og beslutninger (knowledgebased). Pointen er, at hvis fejl skal forebygges, så skal den imødekommes af den type handling, der er tale om og for at arbejde sikkert, skal man i så høj grad som muligt flytte opgaven ’opad’ – fra det vidensbaserede til det rutinebaserede niveau. Vidensbaserede Fejltagelser (mistakes) (Reason 2002)

31 Rutinebaserede handlinger
Handlinger udføres udfra stor rutine opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret Fejl er: Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på Fejl der opstår i forbindelse med de såkaldte “automatiske” (skillbased) rutineopgaver, er meget uforudsigelige og kun mulige at forebygge ved at se på de omstændigheder der producerer fejlen. Eksempel på en rutinebaseret fejl: En læge foretager leverbiopsi på en patient. Normalt foretages biopsierne af en bestemt læge, på en bestemt stue i afdelingen, hvor opstillingen hver gang er den samme. På grund af ombygning i afdelingen flyttes proceduren til en anden stue med en anden indretning og hvor undersøgelseslejet vender spejlvendt, af hvad lægen er vant til. Lægen udtager som sædvanlig leverbiopsien, men idet han trækker nålen ud går det op for ham, at han har taget prøven fra patientens venstre side i stedet for fra højre side, hvor leveren sidder (Pedersen og Mogensen 2003). Hvis afdelingen havde haft arbejdsgange, der fokuserede på rette patient, rette procedure, rette sted og rette side, kunne fejlen være forbygget.

32 Forebyggelse af rutinebaserede fejl
Se på de omstændigheder der producerer fejlen Indlægge elementer der tvinger til at reflektere over opgaveløsningen Det vil sige for at forebygge rutinebaserede fejl, må man se på de omstændigheder, der producerer fejlen og indlægge barrierer, der tvinger til at overveje trin i en arbejdsproces.

33 Eksempel på forebyggelse
”Time Out” Sikre korrekt patient sted procedure implantat/protese billeddokumentation Et eksempel, på hvordan man stopper op og reflekterer, er brug af ’Time Out’. ”Time Out” foretages i sekunderne før fx et operativt indgreb eller en undersøgelse. Dvs. lige før indgrebet bliver påbegyndt, konfirmerer alle medlemmer af operationsteamet, at det drejer sig om korrekt patient, procedure mv. Endvidere informeres patienten om det forventede forløb af indgrebet. VED aktivt at vise TIME OUT signalet med HÆNDERNE signalerer teamlederen ’at tiden sættes i stå’ = dette er vigtigt = sikkerhed . En nærmere beskrivelse af metoden og dokumentation for hyppighed af forvekslingshændelser og metodens effekt kan ses på VA National Center for Patient Safety’s hjemmeside Her kan man også finde en plakat der trin for trin illustrerer, hvordan man undgår forveksling. Plakaten kan ses her:

34 Regelbaserede handlinger
Kører efter faste skemaer og regler Personen anvender bevidst tidligere erfaring men skal huske og koncentrere sig om opgaven, som ikke er daglig rutine Forholdsvis sikkert niveau at løse opgaver på Eksempel på regelbaseret fejl: En læge skal bestemme et fosters størrelse ved ultralydsscanning. Lægen har fået forevist proceduren og apparaturet et par gange men har ingen rutine i at foretage undersøgelsen. Hvert trin i processen kræver koncentration, og af og til at han må læse i en manual. Undersøgelsesteknikken er afgørende for om fosterets alder kan bestemmes korrekt. På baggrund af fosterets størrelse beregner scanneren selv fosterets alder. Det lykkes lægen at få frosset et billede af fosteret i den rette vinkel. Lægen aktiverer scannerens målefunktion – men ikke den tilsigtede, hvorved fosterets alder bedømmes forkert (Pedersen og Mogensen 2003). Havde det været en erfaren læge, der fejlbetjente målefunktionen, ville han have reflekteret over, at resultatet ikke stemte overens med fosterets størrelse og sandsynligheden for at fejlen blev opdaget havde været større.

35 Forebyggelse af regelbaserede fejl
Fejl kun mulige at lære af, hvis de gøres til genstand for refleksion og således bliver gjort bevidste Rasmussen hævder, at de meget regelbaserede handlinger kun er mulige at lære af, hvis de gøres til genstand for refleksion, og således bliver gjort bevidste. Forebyggelse Man kan rykke opgaveløsningen fra regelbaseret til rutinebaseret niveau ved systematisk at vejlede og øve processen. At være bevidst om, hvem der i en afdeling bliver sat til hvilke opgaver og hvornår - for at sikre den enkeltes kompetence, før opgaven skal løses uden supervision. Supervision og vejledning og effektivt teamwork befordrer refleksion. Til diskussion: Hvordan superviseres personalet i din afdeling?

36 Vidensbaserede handlinger
Der kan ikke anvendes en kendt løsning, så løsning udarbejdes på stedet Handlinger er baseret på aktive vurderinger og beslutninger Langsomme bevidste processer Usikkert niveau at løse opgaver på Vidensbaserede handlinger er problemløsende handlinger baseret på ’trial and error’. FX : Tilfældet ved en uventet, sjælden komplikation, som sundhedspersonalet ikke tidligere har været med til at løse. Eksempel: En patient indlægges med svært påvirket bevidsthedsniveau og let temperaturforhøjelse, lavt blodtryk, svag puls og blod-udtrækninger specielt på arme og ben. Det er klart, at der skal handles hurtigt, men ingen har en klar diagnose. Der arbejdes på det vidensbundne niveau. Tilstanden er sjælden, og der findes ingen klare regler og retningslinier. Der gives antibiotikabehandling, og patientens symptomer behandles, men der er stor risiko for fejlvurderinger, specielt fordi de involverede ikke tidligere har været ude for lignende sygdomstilfælde (Pedersen og mOgensen 2003).

37 Forebyggelse af vidensbaserede fejl
Simulation – supervision – træning - uddannelse Brug af procedurer og retningslinier Fejl, der opstår i forhold til de vidensbaserede handlinger, forventes at kunne forebygges ved fx at lave vejledninger og retningslinier. Ved at være opmærksom på de forskellige former for opgaveløsning kan man arbejde med at rykke opgaveløsningen fra vidensbundet til regelbundet niveau fx ved at udarbejde standardiserede behandlingsprogrammer og kliniske retningslinier. Eller tilføre viden eller ’genopfriskning af hukommelsen’ fx hjertestopøvelser eller beredskabsøvelser. Til diskussion: Løser du opgaver, som du ikke tidligere har prøvet/er blevet oplært til? Hvordan blev du superviseret, da du seneste gang skulle løse en ukendt/ikke rutinemæssig opgave? Hvordan sikres det i din afdeling, at personalet kompetenceudvikles?

38 Human Factors Management
Handler om menneskets samspil med 1. Design af apparatur og udstyr 2. Procedurer og retningslinier 3. Andre mennesker – kommunikation Opbygning af patientsikkerheden og en pålidelig (sikker) organisation, der inddrager den menneskelige faktor, handler om menneskets samspil med omgivelserne – Human Factors Management. I det følgende vil kerneområderne i relation til menneskelig faktor principperne indenfor sundhedsvæsenet kort blive præsenteret ved hjælp af eksempler, der er relateret til: Design af apparatur og udstyr Procedurer og retningslinier Andre mennesker - kommunikation Dette skal få deltagerne til at relatere sikkerhedsproblemer til egen praksis og give inspiration til at få øje på sikkerhedsproblemer.

39 ”Human beings make mistakes because the systems, tasks and procesesses they work in are poorly designed” Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health Tænkning i design indenfor sundhedsvæsenet kan medvirke til at skabe et arbejdsmiljø, der er intuitivt og let at forstå og anvende. Dette medvirker til at undgå forkert brug af medicinsk udstyr og forebygger fejl og ulykker. Et design der er forvirrende, komplekst eller besværligter i bedste fald mindre effektivt og i værste fald potentielt farligt for enten patienten eller det sundhedsfaglige personale eller begge parter. Som følge af den øgede opmærksomhed på patientsikkerhed har Department of Health i England udgivet en pjece om betydningen af design af medicinsk udstyr og processer i relation til medicinering. Pjecen kan downloades fra:

40 1. Design af apparatur og udstyr
Tre pumper – tre betjeninger – DET kan være livsfarligt. Undersøgelser har vist at sundhedsfagligt personale ikke nødvendigvis oplever vanskeligheder med at anvende forskelligt udseende infusionspumper. Men i kombination med den samtidige anvendelse af forskellige infusionsSLANGER kan der fx opstå regnefejl i forbindelse med beregning af dråbeantal (Department of Health and Design Council 2003). Til diskussion: Har man i din afdeling flere slags udstyr til samme opgave der betjenes forskelligt?

41 Handlingsplan Minimerer mulighed for misforståelser og forvekslinger
Stil krav til design af udstyr og emballage! Til diskussion: Hvilke sikkerhedskrav er der til det udstyr du har i din afdeling? Hvem har ansvaret for sikkerhedstjek? Du kan læse mere om, hvilke krav man bør stille til anskaffelse, brug og vedligeholdelse af medicinsk udstyr på www. patientsikkerhed.dk i artiklen af Gosbees, Human Factors Engineering, nyhedsbrev nr. 6. En kort dansk oversættelse ses på vedlagte CD-rom. Originalartiklen kan ses på dette link: Øvelse: Anvend fx medikoteknisk udstyr til denne øvelse. Fx bed nogle deltagere om at gøre en infusionspumpe eller andet medikoteknisk udstyr klar til brug.

42 2. Procedurer og retningslinier
Der findes i dag ikke mange nationale referenceprogrammer og nationale kliniske retningslinier, men der udvikles i stigende grad lokale standardiserede behandlingsprogrammer (patientforløbsbeskrivelser) og evidensbaserede kliniske retningslinier. Der hvor kliniske retningslinier udvikles, implementeres og overvåges efter internationale krav, er der ikke tvivl om at de har en gunstig effekt på det kliniske arbejde (processen) og på resultatet for patienten. Kliniske retningslinier er et effektivt redskab til at implementere videnskabelig evidens i klinisk praksis. Det er derfor rimeligt at antage, at med mindre der er en god forklaring på hvorfor en evidensbaseret klinisk retningslinie ikke følges – bør denne være ’en gylden standard for god praksis’ (Williams 2001, Kjærgaard, J, Hansen, M. N og Mainz, J. 2001, Thomas et al 1998).

43 Handlingsplan Standardiserede arbejdsprocesser med så få trin som muligt Kliniske retningslinjer Standardiserede behandlingsforløb har en positiv effekt på behandlingsresultater. Det forudsætter, at retningslinjer er tilgængelige og opdaterede og bruges. Til diskussion: Er der standardiserede arbejdsprocesser og retningslinier for de væsentligste kliniske behandlinger i din afdeling? Hvorfor – hvorfor ikke? Er personalet bekendt med disse? Hvordan sikres det, at al relevant personale er bekendt med eksisterende og nye retningslinier?

44 Eksempel på sikkerhed ved kejsersnit
ACTION CARD Rødt: 15 minutter til at få barnet ud Gult: 30 minutter til at få barnet ud Grønt: Efter aftale, men der må bruges mere end 30 minutter En anden måde at standardisere procedurer og retningslinier på er brug af action cards. Dette er et eksempel på en metode til at standardisere kommunikationen om, hvor hurtigt et kejsersnit skal foretages

45 3. Andre mennesker Teamarbejde og kommunikation
Sundhedsfaglige ydelser leveres oftest af multidisciplinære teams på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer - dvs. patienten ’udsættes’ for komplekse organisatoriske processer. Forskning inden for luft- og søfart har vist, at fokus på teamarbejde og kommunikation mellem teammedlemmer kan have afgørende betydning for menneskers præstationsevne og for sikkerheden. Helmreich, en professor i flyvepsykologi, har sammenlignet piloter og lægers kommunikation og selvopfattelse i relation til håndtering af kritiske situationer. Undersøgelsen viste bl.a., at interpersonelle relationer og upræcis kommunikation er årsag er til ineffektivitet, fejl og frustrationer. Man fandt også, at der blev anskaffet nyt og mere avanceret udstyr for at undgå fejl og løse problemer. En forbedring i oplæring, uddannelse, kommunikation og teamarbejde kunne have været langt mere effektfuld og billigere. (Sexton og Helmreich 2000)

46 Handlingsplan Kommuniker løbende din forståelse af situationen
Klar kompetencefordeling i teams De næste billeder er eksempler på problemstillinger i relation til kommunikation og teamarbejde.

47 ...når en person dominerer
Team - kommunikation Når et team har et over-selvhævdende medlem - vil teamet ofte blive domineret af dette medlem. Dette gælder også, når et team har en meget kyndig person (specialist) i teamet. Så vil teamet være mindre tilbøjelige til at stille spørgsmålstegn til en beslutning, hvilket kan være truende for sikkerheden. Næste overhead lægger op til diskussion om: Hvad kan man gøre for at forbedre kommunikationen? ...når en person dominerer

48 Hvad kan man gøre for at forbedre sikkerheden i relation til denne problemstilling?
Til diskussion To og to – i grupper – eller i plenum

49 Individuel situationsbevidsthed
Et andet vigtigt aspekt i samarbejdet er både den individuelle situationsbevidsthed og hele gruppens forståelse af en given situation. Individuel situationsbevidsthed kommer fra individets mentale modeller, som er baseret på tidligere erfaring, integreret med nuværende forhold og den aktuelle opgave, man er i gang med. Det sammensatte mentale billede giver fx en læge, der er i færd med en fødsel ved forløsning med sugekop en indikation af den nuværende situation. Sikkerheden er baseret på, at lægen kan forudse, hvordan det fremtidige fødselsforløb vil se ud.

50 Individuel situationsbevidsthed
Mentale modeller Mentalt billede opdateret Mentalt billede fremtid Nuværende billede Fremtids- billede Tidligere erfaring Aktuel information

51 Etablering af fælles situationsbevidsthed
Jordemoderen Patienten Lægen Procedurerne Hvis fx lægen ’mister fornemmelse af tid’ eller presses ud i en stresset situation, kan der komme tryk på sikkerheds- grænserne. Etablering af fælles situationsbevidsthed i et team kan derfor være afgørende for sikkerheden. At tage højde for en sådan situation kan fx foregå ved at: Der er en klar rollefordeling i teamet Der tages tid på, hvor længe koppen er anlagt Der tælles, hvor mange gange der trækkes i koppen En ’tager over’ og siger stop, hvis grænsen for sikker adfærd er nået Der tales højt om situationen og forventningerne Udstyr Personlige faktorer

52 Generelle tips til succesfulde beslutninger
Antag at du har tid Tid brugt på diagnose er sjældent spildt At rådføre sig er IKKE et svaghedstegn Beslutninger skal altid vurderes At ændre en beslutning er IKKE ubeslutsomhed Spring ikke for hurtigt til konklusioner Sikkerhed kræver, at der træffes de rigtige beslutninger. (Peter Kr. Sørensen, Afd. Chef, FORCE, Technology, Division for Maritime Industry,(DMI))

53 ”Den bedste er ikke fejlfri men forberedt”
James Reason (Air Safety Week, vol 13, no. 20) Det er vigtigere at forudse risici og have en plan for det, der kan gå galt, end at træne i at være fejlfri.

54 Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Her kan du finde nyheder og links om patientsikkerhed, og du kan også tilmelde dig selskabets nyhedsbrev.


Download ppt "Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 1"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google