Forbrænding som følge af el-kirurgi

Præsentationer af emnet: "Forbrænding som følge af el-kirurgi"— Præsentationens transcript:

1 Forbrænding som følge af el-kirurgi
Denne case er fra Tryg.patients hjemmeside. Hændelserne på denne hjemmeside tager alle afsæt i hændelser, der er sket i det virkelige liv. Hændelserne kan være taget fra litteraturen, eller de er omskrevet i en sådan grad, at det ikke vil være muligt at føre dem tilbage til konkrete hændelser i det danske sundhedsvæsen. De er dog alle et udtryk for den eksisterende sikkerhedskultur i sundhedssektoren. Når denne metode anvendes frem for at beskrive virkelige hændelser og analyser, skyldes det flere forhold. Dels ønsker vi ikke, at patienter, pårørende og personale på en hjemmeside kan læse om de begivenheder, de har været direkte involveret i. Dels fordi denne type hændelsesanalyser endnu ikke foretages i større omfang i Danmark, hvorfor kilderne til hændelserne er begrænsede. Dette vil forhåbentlig ændre sig inden for nogle år, og konceptet vil derfor ligeledes kunne ændres. Hændelserne analyseres efter de principper, der anbefales i Håndbog for kerneårsagsanalyse ( og de identificerede årsager opfylder de fem regler, som bogen anbefaler. På samme måde opfylder de foreslåede handlingsplaner også de krav, der foreslås i håndbogen.

2 Hændelse En mand skal have fjernet kondylomer i analregionen vha laserkirurgi. Patienten bedøves og lejres med benene i bøjler, hvorefter analområdet afvaskes med klorhexidinsprit (70 –80% etanol). Pga. let blødning fra en hæmorroide lægges en sugende stofble under nates. Der dækkes af med sterile stykker og operationslampen indstilles. Operationen går i gang, men et øjeblik efter lugter der brændt, og patientens kønshår ser ud til at blive svedet af. Operationen afbrydes, ilden slukkes, og der skylles med vand. Patienten har fået 2. gradsforbrændinger i analområdet. Det skønnes, at patienten vil få varige gener. En yngre mand skal have fjernet nogle kondylomer (kønsvorter) ved analregionen ved hjælp af laserkirurgi. Kondylomer fjernes typisk kirurgisk ved laserbehandling, hvor man ”brænder” dem væk. Patienten er under fuld bedøvelse under indgrebet, der almindeligvis er ret kortvarigt, dvs. fra 10 til 30 minutter, afhængig af hvor stort et område, der skal behandles. Patienten indlægges og udskrives som oftest samme dag.   Patienten bedøves i overensstemmelse med afdelingens vanlige praksis, inden han lejres med begge ben i bøjler, således at der er overblik over operationsfeltet. For at undgå en eventuel gennemsivning af blod bliver der lagt et sugende underlag med plastic på bagsiden ind under patientens bagdel. Operationslampen bliver indstillet, så den giver et skarpt lys over området.  Første trin i operationen er en desinfektion af området, således at man sikrer sig, at proceduren kan foregå under så rene forhold som muligt. Afdelingens retningslinjer siger, at der skal anvendes et desinfektionsmiddel med 70 – 80% ethanol, altså et spritholdigt desinfektionsmiddel (klorhexidin).  Sygeplejersken foretager en grundig afspritning af hele operationsfeltet, og der dækkes af med grønne sterile afdækningsstykker. Lægen kaldes ind. Han har på et tidligere tidspunkt sagt godnat til patienten og er derefter gået ud for at diktere til journalen på den forrige patient. Lægen gør sig klar og påbegynder indgrebet med laserbrænderen.

3 Kirurgisk brand Definition
En kirurgisk brand er ild i en patient opstået i forbindelse med kirurgiske eller invasive indgreb En kirurgisk brand defineres som ild i en patient opstået i forbindelse med kirurgiske eller invasive indgreb. Patienten bringes hermed i risiko for at blive skadet eller endog dø som følge af alvorlige forbrændinger. Sådanne brande kan opstå hvor som helst – på operationsstuer eller i ambulatorier – idet kombinationen af brandbart materiale, varme og ilt under uheldige omstændigheder vil kunne udløse en brand.

4 Epidemiologi Fordeling af kirurgiske brande på region af kroppen
100 kirurgiske brande pr. år i USA – ud af omkring 50 mio. indgreb Forekomsten i Danmark? Brande opstået i forbindelse med kirurgi er en sjælden, men tilbagevendende begivenhed. Omfanget af problemet kendes ikke. Dels har ingen registre konsekvent registreret hændelserne, dels antages det, at sådanne hændelser er betydeligt underrapporteret.   I en officiel meddelelse af 24. september 2002 fra Sundhedsstyrelsen refereres der til tre utilsigtede hændelser i Danmark, hvor patienter blev forbrændt under operationer, hvor der blev anvendt diatermi eller el-kirurgi. Der refereres endvidere til tre lignende tilfælde i Sverige.  To af de svenske hændelser skete i forbindelse med forsøg på at stoppe blødning under operationen; den tredje hændelse skete, da man efter en langvarig hjerteoperation – hvor man anså, at der var forøget risiko for sårinfektion – foretog en redesinfektion, før man påbegyndte diatermi for at opnå hæmostase, før afslutning af operationen.   Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) antager i en såkaldt Sentinel Event Alert af 24. juni 2003, at der i USA forekommer ca. 100 kirurgiske brande hvert år, hvoraf 20 af hændelserne vil resultere i alvorlige forbrændinger og herudover ét til to dødsfald. De typiske brandskader er fordelt på luftveje (34%), hoved eller ansigt (28%) samt andre steder på eller i patientens krop (38%). Tallene skal ses i sammenhæng med, at der i USA hvert år foretages mere end 23 mio. operationer på indlagte patienter og 27 mio. indgreb på ambulante patienter.

5 Årsagsanalyse Introduktion af brandtrekantens tre sider på samme tidspunkt øger sandsynligheden for, at en brand kan opstå. Operationslampens stærke lys medfører, at flammerne ikke ses, og patienten reagerer ikke på smerter p.g.a. bedøvelsen. Tilsammen øger det sandsynligheden for, at der opstår alvorligere forbrændinger, inden branden slukkes. Varme Diatermi/elkirurgi Brændstoffer Klorhexidin-sprit Ilt Anæstesi-gasser ”Brandtrekanten” symboliserer elementær brandteori: At der er fare for brand ved en kombination af brændstof, ilt og varme. For at undgå brand skal et eller flere af disse elementer fjernes eller håndteres med forsigtighed. Der er flere årsager til, at den kirurgiske brand opstod under kondylomfjernelsen. Overskud af sprit I denne hændelse er dampene formentlig nået at forsvinde, men der kan have gemt sig sprit i furer i huden på patienten samt i patientens kønsbehåring; også i kondylomerne kan der have gemt sig sprit.   Ikke fordampet sprit Hertil kommer, at der uden tvivl er løbet sprit ved siden af, og det er blevet suget ind i underlaget, hvor det vanskeligt har kunnet fordampe, fordi patienten har ligget på det, og fordi der er plastic på bagsiden. Ilden er opstået ved, at den tilbageværende sprit er blevet antændt af laserstrålen. Skarpt lys fra operationslampen Endelig har ilden for en kort stund haft mulighed for at brede sig, fordi det skarpe lys fra operationslampen gør, at spritflammer bliver usynlige. Og da patienten er fuldt bedøvet reagerer den pågældende ikke på smerten.

6 Handlingsanvisninger
Der blev udarbejdet en retningslinie, hvoraf det fremgik, at der ved laseroperationer i analområdet ikke skulle foretages afvaskning med spritholdige væsker, men i stedet med desinficerende sæber. Til indgreb, hvor der blev anvendt klorhexidinsprit, skulle sugende underlag fjernes inden operationen startede for at minimere risikoen for antændelse af spritdampe. I det konkrete tilfælde med fjernelse af kondylomer kan man vælge ikke at desinficere området med et spritholdigt middel, men blot afvaske det med en desinficerende sæbe efter en nærmere fastlagt procedure. I andre situationer må det diskuteres med specialister i hygiejne som mikrobiologer og hygiejnesygeplejersker hvilke anvisninger, der kan gives. Udskiftning af underlag Ligeledes skal man være opmærksom på, at underlaget kan være gennemvædet eller fugtigt af det spritholdige middel, og her kan der kun langsomt ske en fordampning, fordi patientens kropsvarme forhindrer det. Derfor vil det ofte være nødvendigt at skifte underlaget og først dække patienten til, når man har vished for, at alle dampe er forsvundet.

7 Generelle handlingsanvisninger
Minimere letantændelige væsker Minimere letantændelige gasser Minimere risiko for antændelse Minimerede letantændelige væsker Man skal være opmærksom på, at redesinfektion med et spritholdigt middel udgør en særlig risiko. Redesinfektion foretages typisk ved længerevarende og måske endog komplicerede operationer, hvor fokus vil være koncentreret om først og fremmest operationsforløbet, men også om forebyggelse af nosokomielle infektioner. I det lys kan risikoen for forbrændinger glide i baggrunden, især fordi det er en velkendt menneskelig faktor, at forglemmelser og udeladelser kan indfinde sig i pressede situationer.  Minimere letantændelige gasser Som led i forebyggelse af kirurgiske brande vil det endvidere være en generel forebyggende strategi at minimere en eventuel forekomst af overskydende ilt eller lattergas i området, idet ilt kan nære en brand, og lattergas er en let antændelig luftart.  Dette er specielt aktuelt i situationer, hvor der opereres i og omkring ansigtet hos patienter, der får tilskud af ilt evt. på næsekateter. Her anbefales det a) at der slukkes for ilten 30 sekunder før der anvendes el-kirurgi og b) hvis det er muligt at bruge atmosfærisk luft eller spaltet ilt max <30%/eller +- 30% ilt.   Herudover kan man fugte behårede områder, gaze eller andre stoffer i nærheden af operationsfeltet for på den måde at gøre områderne vanskeligere at antænde.  Minimere risiko for antændelse Endelig bør det være en fast rutine, at diatermiapparater eller udstyr til laserkirurgi er slukket, når det ikke er i brug, samt at elektroder er placeret i et hylster eller væk fra patienten.

8 Vores verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvor forventer du, at den næste hændelse kan ske her i afdelingen? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.