Download præsentationen
Præsentation er lastning. Vent venligst
Offentliggjort afLaura Ebbesen Redigeret for ca. et år siden
1
Havarikommissionen Luftfartsenheden Metoder til analyse et SimTrans/Risk arrangement 20. november 2008
2
Havarikommissionen Luftfartsenheden Kort om Havarikommissionen Chef For Havarikommissionen Sekretariatet 1 sekretariatsansvarlig 1 sekretariats- medarbejder Kontorchef For Jernbaneenheden 3 Jernbane- havariinspektører Kontorchef For Luftfartsenheden Teknisk undersøgelsesteam 3 luftfarts- havariinspektører Operationel undersøgelsesteam 2 (3) luftfarts- havariinspektører Souschef for Havarikommissionen
3
Luftfartsenheden Kort om Luftfartsenheden •Enheden udgøres af 6 (7) luftfartshavariinspektører •Uddannelsesbaggrund: –Trafikpilot –Flyteknikere (mekanikere) –Flight Engineers –Flyingeniører Faglig chef (Kontorchef) 2 (3) Operative havariinspektører 3 Tekniske havariinspektører 1 Kvalitetsansvarlig
4
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer SLE H L Edwards (1972)Hawkins (1984, 1987)
5
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer
6
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Managing the Risks of Organizational Accidents James Reason (1990)
7
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer SHELL and Reason Hybrid model
8
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer ICAO Annex 13 rapport format 1.17 Organizational and management information
9
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer
10
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Human Factors Technical Factors Environmental Factors
11
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer
12
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer –Fysiologisk faktorer –Psykologiske faktorer LSELH
13
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Fysiologiske faktorer -High Altitude Dysbarism -Hypoxia -Bevidstløshed som resultat af G-påvirkninger -Ernæringstilstand -Madforgiftning -Dehydrering -Kulilteforgiftning -Pludselig uarbejdsdygtighed som resultat af hjertekarsygdomme -Euforiserende stoffer -Alkohol
14
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Psykologiske faktorer –Følelsesmæssige tilstande –Sindsbevægelse –Sindsstemning –Afvigende opmærksomhed –Tunnelsyn –Kognitivmætningstilstand –Forstyrrelse –Afbrydelse af vante handlemønstre –Uopmærksomhed –Ineffektiv kommunikation –Meddelelse genereret – men ikke sendt –Koordinering af meddelelser – for sen eller for tidligt afgivelse –Indhold af meddelelse – unøjagtig eller tvetydig –Modtagelse af meddelelse – sendt, men ikke modtaget –Beslutning –Fejltagelse (uhensigtsmæssig fysisk eller psykisk reaktion) –Justeringsfejl –Forglemmelsesfejl –Ombytningsfejl –Substitutionsfejl –Utilsigtet aktivering –Udmattelse –Illusion –Bedømmelsesevne –Motivation –Stress –Gruppepres –Opfattelse –Sanseopfattelse –Situationsfornemmelse/ opfattelse –Rumlig desorientering* * kan forekomme som resultat af illusion, uopmærksomhed eller motivation
15
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Årsager Unsafe act or condition? Failure modes Safety deficiencies D D D C C C B B B A A A
16
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer
17
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer
18
Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer
19
Havarikommissionen Luftfartsenheden Udfordringer if. m. undersøgelse af systemfejl
20
Havarikommissionen Luftfartsenheden Relevante faktorer og fordelingen af disse En dynamisk udvikling afspejlet i trends
21
Havarikommissionen Luftfartsenheden Relevante faktorer og fordelingen af disse Risk = Probability x Severity Heinrich Pyramid
22
Havarikommissionen Luftfartsenheden Hvordan undgås gentagelser
23
Havarikommissionen Luftfartsenheden Hvordan undgås gentagelser Årsager Unsafe act or condition? Failure modes Safety deficiencies D D D C C C B B B A A A
Lignende præsentationer
© 2024 SlidePlayer.dk Inc.
All rights reserved.