Psykiatrisk Center Frederiksberg Kognitiv Terapi og hvordan den anvendes Ingrid Büscher (led. psykolog), Lene Christiansen (social- og sundheds assistent), Lotte Ellebjerg (social- og sundheds-assistent) Psykiatrisk Center Frederiksberg 20. Januar 2011

Det er ikke begivenheden, men vores vurdering af begivenheden, der gør os kede af det, angste eller vrede. Mennesket pines ikke af tingene som sådanne, men af sin måde at opfatte dem på. (Epiktetos)

Kognitiv Terapi: centrale præmisser Vi bliver ofte fortvivlede, urolige eller deprimerede pga. de tanker vi gør os om hændelserne, og ikke udelukkende på baggrund af begivenhederne i sig selv. Vi tolker – og fejlfortolker. Fortolkningen sker ikke tilfældigt. Ændringer af tankerne kan føre til ændringer af følelserne. Målet er at skaffe sig viden om de tanker, der hæmmer eller fremmer mestring, tilpasning eller ændring. Følelser er afhængige og påvirkes af personens vurderinger, intentioner og mål. Et af de vigtigste mål med KAT er, som med alle andre terapiformer, at lære patienten at håndtere sine følelser, mindske ubehag eller forstærke positive følelser.

KOGNITION Betegnelsen for: vores (kontinuerlige) bearbejdning af information; hvordan vi fx tænker på, forestiller os eller husker en bestemt hændelse. Gennem en indre samtale tænker vi over og ser for os, hvad vi oplever; vi kommenterer vores handlinger og forestiller os, hvad der kan ske. Normalt sker dette (indre dialog), uden at vi selv er helt klar over det. Hvilken indre samtale fører du fx lige nu, mens du lytter?

Kognitiv Terapi - Udviklingen startede i ’50er og ’60 erne (A.T. Beck, A. Ellis) - Videnskabeligt velundersøgt, veldokumenterede resultater - Bygger på nyeste viden fra forskningen - Hjælper ved psykiske lidelser og hjælper også til personlig udvikling

Empiriske undersøgelser viser: Kognitiv Adfærdsterapi er effektiv ved f.eks. Spiseforstyrrelser Misbrugsproblemer Personlighedsforstyrrelser Skizofreni Depression Angstforstyrrelser (inkl. tvangslidelser) Psykosomatiske for-styrrelser

Kognitiv Terapi: tager udgangspunkt i klientens aktuelle vanskeligheder og følelsesmæssige problemer er rettet mod at lære klienten at blive sin egen terapeut terapeut og klient søger i et nært samarbejde at løse problemer er tidsbegrænset lærer klienten at identificere, evaluere og forholde sig til sine uhensigtsmæssige tanker og antagelser bruger en hel række forskellige teknikker til at ændre tankegang, humør og adfærd

Den Kognitive Model ("Diamanten") Begivenhed/Hændelse Tanker vedr. begivenheden (opfattelse, vurdering) Kropslige fornemmelser Følelser Adfærd Konsekvenser (+,-)

BECK’S KOGNITIVE TRIADE Personen selv Et negativt syn på sig selv Jeg er ikke god nok. Et negativt syn på andre og omverdenen Der er ingenting, der lykkes for mig. Der er ingen, man kan stole på. Beck beskrev sine deprimerede klienters tankemønstre ud fra en triade eller trekant. de 3 hjørner repræsenterer negativt syn på sig selv, omgivelserne og fremtiden. Negative vurderinger og selvkritik præger personens tilværelse og skaber opgivelse og sorg. Den egne person opleves: værdiløs, uelsket og uattraktiv. Følelser, knyttet til disse opfattelser: skam og skyld. Omgivelserne opleves:krævende og truende, disse tanker og vurderinger skaber hjælpeløshed. Synet på fremtiden: glædes- og håbløs, kan ikke lade sig forandre til det bedre. Personen har meget svært ved at få øje på nogen som helst forstærkere: Dette skaber følelse af håbløshed og sorg. Et negativt syn på fremtiden Det hele er så håbløst, og det bliver aldrig bedre. Omgivelserne/ de andre Fremtiden

Kognitiv Depressionsmodel: Charlotte TIDLIG ERFARING 10år: mor bliver syg; 14år: mor dør. Passe på at faren ikke blev (mere) ked af det. Venner må ikke opdage at hun var fortvivlet og ensom. Det ville være pinligt. SKEMATA; DYSFUNKTL. ANTAGELSER Jeg er svag og uduelig. Andre kan forsvinde fra mig. Alt går galt for mig. Jeg bør leve op til andres forventninger. Hvis jeg beder om hjælp, vil de foragte mig. Jeg bør spille rollen som glad og den, der klarer det hele. Jeg bør være stærk KRITISK HÆNDELSE Påbegynder studium med store krav, flytter samtidig til anden by. NEGATIVE AUTOMATISKE TANKER Jeg kan ikke klare det. Jeg kan ikke bede om hjælp, tale med nogen om det. Jeg må opgive studiet. Jeg bliver aldrig til noget. Kritisk hændelse og aktivering af antagelserne  udløsende faktorer Symptomer (adf.,følel.,kogn.,motiv.,fysiolog.)  vedligeholdende faktorer SYMPTOMER Sover dårligt, trøstespiser, tager på i vægt. Isolerer sig. Opgiver delvist at læse. Har ikke lyst til noget. Trist, angst, skam, skyldfølelse Kan ikke koncentrere sig. Husker ikke det læste.

Tænkning, tanker på forskellige bevidsthedsniveauer 1) Automatiske tanker 2) Leveregler, underliggende formodninger 3) Skemata, kerneantagelser

Automatiske tanker er situationsbundne dukker pludseligt op i hovedet form: ord, indre dialog, billeder Jo mere man tror på tanken, forestillingen, des stærkere den tilknyttede følelse. Automatiske tanker:hurtige, spontane tanker eller billeder, ofte fragmentariske. Kan snarere beskrives som udråb: Sulten nu, skønt, øv, orker det ikke. Hjælp, forsvind, hvor pinligt. Indimellem minder automatiske tanker mere om indre dialoger, hvor vi taler og ræsonnerer med os selv. Vi formulerer krav, kritiserer os selv: Jeg må se at få det her ordnet. Tag dig nu sammen… Det bliver jo ikke bedre af, at du lader det ligge. Det går jo fint. Han kan ikke lide mig. Mange tænker i billeder snarere end i ord. Disse indre billeder kan være positive eller negative, de kan være meget kraftigt virkende og påvirke os.

Leveregler, basale antagelser Normer, holdninger, formodninger, må, skal, bør; hvis …. så er vores livsvisdom. Viden om hvordan man skal opføre, forholde sig i forskellige livssituationer. kan udledes af de automatiske tanker kan være tanker som afspejler generel kritisk holdning eller negative vurderinger eller frygt og vagtsom holdning kan ofte formuleres som ”hvis/når …. Så” eller ”skal/bør”. Den enkelte er som oftest mindre bevidst om sine leveregler end om sine automatiske tanker og indre monologer. Hos personer med psykiatriske problemer er levereglerne ofte negative, krævende og truende, hvilket skaber en række problemer både for den enkelte og i hans eller hendes holdninger og tilpasning til omgivelserne. Negative leveregler får os til at kæmpe, selv om målet er urealistisk. Skal, bør, hvis…så..; ofte form af normer, fordomme

Leveregler, basale antagelser: Eksempler ”Hvis jeg bliver rød i hovedet, når jeg taler, ler de ad mig.” ”Hvis jeg taber mig 10 kilo, bliver jeg mere afholdt.” ”Hvis der er nogen, der ikke kan lide mig, er jeg usympatisk.” ”Hvis ikke alting vil lykkes for mig, er jeg en total fiasko.” ”Hvis andre opdager, at jeg har lavet en fejl, vil det være en katastrofe.” ”Jeg burde elske min mand/kone, forældre mere.” ”Jeg skal altid have kontrol med situationen.” ”Mine venner burde forstå, at jeg faktisk har det svært.” Den enkelte er som oftest mindre bevidst om sine leveregler end om sine automatiske tanker og indre monologer. Hos personer med psykiatriske problemer er levereglerne ofte negative, krævende og truende, hvilket skaber en række problemer både for den enkelte og i hans eller hendes holdninger og tilpasning til omgivelserne. Negative leveregler får os til at kæmpe, selv om målet er urealistisk. Skal, bør, hvis…så..; ofte form af normer, fordomme

Skemata / Kerneantagelser er en slags skabeloner som opleves som sandheder. Så at sige ”fordomme” om vores egen person, andre mennesker og livet fungerer som filter for vores oplevelser; dvs. informationer fra omgivelserne ”lukkes kun ind”, hvis de stemmer overens med det bestående skema. Dermed bliver en grundopfattelse befæstet dannes hele et menneskes udvikling igennem, mest intensivt i barndommen kan være positive eller negative ligger bag automatiske tanker og leveregler De er de for os selv vanskeligst tilgængelige tankeprocesser. Kan ofte udtrykkes i få ord: Jeg er dum., Jeg er upraktisk, Livet er svært, Livet er fantastisk, Jeg er en taber. De andre føler sig trygge. De andre har ret, jeg tager fejl. Hvis skemaet er forvrænget og negativt, kan resultatet blive ulykkeligt. Processen bliver selvbekræftende – den negative grundopfattelse befæstes og får konstant næring i kraft af, at informationer fra omgivelserne kun ”lukkes ind”, hvis de stemmer overens med det bestående kognitive skema. Eksempel: ”alle smukke mennesker er lykkelige.” Person med sådan et skema lægger kun mærke til mennesker, som er netop smukke og lykkelige. Kombinationerne smuk og ulykkelig eller grim og lykkelig får ikke lov at passere gennem filteret. Hver gang en smuk og lykkelig person dukker op, befæstes skemaets forudsætning om, at skønhed og lykke hænger sammen. De forskellige tankeviveauer hænger sammen og kan udledes af hinanden. På den måde påvirker et skema den enkeltes leveregler udformes på. Levereglerne påvirker igen de daglige automatiske tanker. Den terapeutiske proces i KAT er opbygget på en sådan måde, at den første fase fokuserer på de automatiske, lettilgængelige kognitioner. Derefter går man over til at identificere og bearbejde de mere grundlæggende og vanskeligt tilgængelige niveauer i klientens tankeprocesser.

Eksempler for Skemata / kerneantagelser ”Jeg duer ikke.” ”Jeg er ikke god nok.” ”Jeg er god nok.” ”Jeg er anderledes.” ”Jeg er sårbar.” ”Jeg er robust.” ”Jeg er ikke til at elske.” ”Jeg er elskværdig” ”Andre er ikke til at stole på.” ”Andre er rare.” ”Verden er ond.” ”Verden er et spændende sted.” ”Livet er svært.” ”Livet er dejligt.” ”Det hele er håbløst.”

Eksempel: Kognitioner på de forskellige niveauer SITUATION: Opgave på arbejdet AUTOMATISK TANKE: ”Jeg har lavet en fejl igen.” Følelser: fortvivelse, angst og vrede Krop: føles tungt, musklerne bliver svage Adfærd: undvigelse UNDERLIGGENDE ANTAGELSE: ”Hvis jeg laver en fejl, er det bevist, at jeg ikke er god nok.” SKEMA/KERNEANTAGELSE: ”Jeg er ikke god nok.”

Hyppige kognitive forvrængninger/tankefælder (1) Man tænker i ekstremer, ser kun 2 muligheder, ikke hele spektret i mellem: ”Hvis jeg ikke har total succes, er jeg en fiasko.” ”Hvis jeg laver en fejl, er jeg intet værd.” Man drager omfattende konklusioner på basis af et enkeltstående tilfælde: ”Alt, hvad jeg gør, går galt.” ”Fordi jeg har mistet mit job, vil ingen andre ansætte mig.” Man forudser, at det værst mulige sker i fremtiden, uden at tage mere realistiske muligheder i betragtning: ”Jeg vil blive så ked af det, at jeg slet ikke vil være i stand til at fungere.” 1. Alt - eller - intet tænkning (sort-hvidt) 2. Overgeneralisering 3. Katastrofetænkning

Hyppige kognitive forvrængninger/tankefælder (2) 4. Tankelæsning 5. Mentalt filter 6. Personalisering Man tror at vide, hvad andre tænker. ”Chefen er garanteret ikke tilfreds med mig.” ”Jeg kan se at hun ikke kan lide mig.” Man lægger kun mærke til de negative sider ved en oplevelse. ”En fra gruppen kritiserede mig, det viser, at intet af det jeg laver er godt nok.” Man tager ansvar for ting, som ikke har noget el. blot en smule at gøre med én selv. ”Han har ikke hilst på mig. Jeg må have gjort noget, som har fornærmet ham.” ”Hvis dette selskab bliver mislykket, er det min skyld.” Konsekvenser af systematiske fejl i tænkningen: Realiteten bliver forvrænget, misforstået Destruktive Processer bliver vedligeholdt.

Hjælpespørgsmål til undersøgelse/ udfordring af automatiske tanker og antagelser Hvad taler for og hvad taler imod? – Beviser for, at det hænger sådan sammen? Beviser for det modsatte? Er der en alternativ forklaring? – Er der andre måder, man kunne opfatte situationen på? Hvad ville andre sige? Er der noget, som peger i en anden retning? Hvad er det værste, der kan ske? - Kunne du leve med det? Hvad er det bedste, der kunne ske? Hvad er det mest realistiske? Hvad kan du gøre ved det? Hvad er konsekvensen af, at du tænker på den måde? – Hvad ville der ske, hvis du ændrede din måde at tænke på? Hvad ville være fordele og ulemper ved at ændre den måde, du betragter situationen på? Hvis du havde en ven i samme situation, hvilket råd ville du give ham? Hvad ville være en mere hensigtsmæssig måde at se situationen på?

Kognitiv terapi: behandlingsarbejde Udgangspunkt er patientens aktuelle problemer (problemliste) Der arbejdes med måden patienten tænker og tolker begivenheder på. Antagelse: emotionelle forstyrrelser opstår pga. måden personen fortolker realiteter på. Der fastlægges mål sammen med patienten. Interventionsmetoder udvælges i forhold til patientens behov og tilstedeværende ressourcer. Patienten bliver introduceret til den kognitive model og metode Løbende evaluering af behandlingsforløb

Charlotte’s problemliste Svært ved at komme i gang om morgenen, få tøj på, komme ud ad døren. Kan ikke få noget fra hånden Svært ved at være sammen med andre. Det ”glade billede” af sig selv over for sin far og sine venner Svært ved at koncentrere sig om at læse

Nogle af Charlotte’s mål At komme på biblioteket og låne lydbøger, at begynde at strikke, høre lydbøger derhjemme i et aftalt tidsrum, gå eller cykle en tur hver dag. Begynde at svømme igen sammen med en veninde. Fortælle sin far om sin sygdom og behandling, give noget skriftligt materiale om sygdommen til faren.

Behandlingsmiljøet Observation af patientens adfærd, problemer Registrering af adfærd, tanker, følelser Forandring af uhensigtsmæssig tænkning og adfærd (kognitiv omstrukturering af automatiske neg. tanker; problemløsning; social færdighedstræning; Afprøvning af de nye antagelser i praksis Undervisning i psykisk sygdom og dens behandling Tilbagefaldsforebyggelse Behandlingsmiljøet: Funktioner Observation af pts. Problemer og coping-strategier Strukturering af pts. Dagligdag Forandring af uhensigtsmæssig tænkning og adfærd, undervisning i psykisk sygdom Tilbagefaldsforebyggelse Hovedvægten på bedring af coping med symptomer og bedring af psykosocial funktion