En styrket indsats for kronisk sygdom, d. 28. september 2011 Et løft i behandlingen - et kig på succeser og udfordringer

Lotte med KOL på 71 år Det velforberedte behandlerteamDen styrkede og informerede patient Vi uddanner den praktiserende læge i rollen som tovholder i forløbs- programmet Vi styrker samarbejdet m. praksis Og kommunen Vi sætter personalet fra de 3 sektorer på fælles skolebænk og uddanner dem sammen med deres lokale samar- bejdspartnere Vi sørger for, at de elektroniske meddelelser virker bedre efter hensigten, så egen læge har sidste nyt om patienten og kommunen ved, når hun kommer hjem, henvisninger fungerer etc. Vi uddanner patientunderviserne, så undervisningen får en bedre effekt Vi prøver at udvikle et system, hvor alle har adgang til de samme data – på at lave en plan for patienten Vi giver patienten et bedre tilbud om undervisning Vi kommer ud med en patientportal (Grib om livet) Vi har en oversigt over tilbud på sundhed.dk (SOFT-portalen) Vi giver måske et tilbud om forløbskoordination til særligt sårbare patienter – hvis de fx har flere medicinske diagnoser Vi uddanner praksispersonale i at bruge et Internetbaseret samtaleværktøj til at skabe livsstilsændringer

Vi er ved at få ’hyldevarerne’ på plads bl.a. Uddannelse af patientundervisere – kursus i sundhedspædagogik – går i luften i oktober. I første omgang 230 patientundervisere! Der kommer også tilbud om sygdomsspecifik opdatering Vi sætter personale fra de tre sektorer på fælles skolebænk fra oktober – sundhedsprofessionelle kommer på kursus i forløbsprogrammerne sammen med deres lokale samarbejdspartnere. Vi plan- lægger flere hold næste år. Vi implementerer snart en elektronisk henvisning ref01 til kommunale tilbud Sunddialog – et internetbaseret samtaleværktøj om livsstil i almen praksis: 140 behandlere i 100 klinikker er blevet uddannet og patientforløb er igangsat. Yderligere 6 hold er udbudt her til efteråret! Knap halvdelen af alle regionens klinikker er tilmeldt facilitatorkorpset Patientportal (’Grib om livet’) går i luften inden jul – vi kommer ud med film som der ikke findes så meget af i forvejen! Vi har spurgt patienterne om, hvad de har brug for! Redskaber til at understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne

Gode erfaringer – hvad fremmer og understøtter udviklingen af det tværsektorielle samarbejde? Det nytter noget at bringe folk sammen, og der er gode erfaringer med tværsektorielle arbejdsgrupper ”Det nytter at investere tid i samarbejdet” Der kan skabes en vilje og et fællesskab omkring ”det kan vi gøre bedre” ”At arbejde case-baseret og faktabaseret med udgangspunkt i lokale patienthistorier har betydet, at det har været lettere for behandlerne at få et billede dels af forløbene, dels af områder med forbedringspotentialer”. Virker bedst, når vi bygger på eksisterende praksis og samtænker med andre initiativer ”Væsentligt at man i arbejdet med forløbsprogrammerne videreudvikler på relevante dele af eksisterende praksis” Organiseringen af praksissektoren ”i samarbejdet med almen praksis – skal man målrette sine budskaber – på et højt fagligt niveau – og levere på korte intensive møder sidst på dagen”

Fremme forståelsen af, at vi har en fælles opgave og samtidig får skabt en større tillid på tværs af sektorerne. Kendskabet til hinandens arbejde og hinandens tilbud på tværs af sektorer er stadig mangelfuld Stratificeringen fremhæves af mange som det helt centrale i forløbsprogrammerne – og noget tyder på, at den ikke er fuldt implementeret Udfordring at håndtere de mange forskellige interessenter – med hver deres ’dagsorden’ og vilkår Svært at motivere til nye initiativer, når der er nedskæringer og krav om effektivitet. Der er mange andre dagsordner at konkurrere med! Henvisningsmuligheder skal være på plads! Vi skal finde ud at, hvad skal fortsætte og hvordan videreudvikles indsatserne Udfordringer – nogle af de væsentlige!

Ting tager tid – og svære ting tager længere tid! Kære projektledere, arbejdsgrupper og styregrupper – og ikke mindst jer ude i front gi’ jer selv et skulderklap – vi er godt på vej – de understøttende værktøjer er ved at blive kørt i stilling! – vi skal nok få bygget broen og snart begynde at køre over den