Nakke skulderlidelser Evidens eller lægekunst Klinikchef dr. med. .Jesper Nørregaard Reumatologisk klinik Hørsholm manan.dk

Patofysiologi ved smerter Inflammation Degeneration/vævsskade Indeklemning Neurogene mekanismer Neuropati Neurogen inflammation Forskudt smerte Psykologiske faktorer manan.dk

Neuropati Nervetryk Anden neuropati Diskusprolaps Recesstenose/osteofytter Thoracic outlet syndrome Anden neuropati Slag/Træk manan.dk

Forskudt smerte Ofte også forskudt ømhed og ændret sensibilitet Centralnervøse mekanismer Hyppig ved skulder og nakkellidelser manan.dk

Neurogen inflammation Abnorm perifer smerte modulation Ændringer i kemiske substanser perifert Medfører ændret blodgenemstrømning manan.dk

Sekundære Nakke-skuldersmerter ved medicinske sygdomme Inflammatoriske lidelser Polymyalgia reumatika Polyartritter/Mb. Bechterew Cancer (lunger, plexus, galdeveje) Endokrine sygdomme (thyroidea, D-vitamin mangel, diabetes) manan.dk

Nakkelidelser Degenerative Non-degenerative Slidgigt (Facet led, diskus) Sekundært nervetryk Prolaps Central spinal/ Recesstenose Non-degenerative Facetsyndrom/dysfungerende bevægesegment Stiff neck syndrom Uspecifikke manan.dk

Anamnese Nakke-skulderlidelser Symptomvarighed Traumer, (mekanisme og luksationer) Belastninger Smerteudbredning, provokerende aktiviteter, type Behandling Sværhedsgrad manan.dk

Nakke - Klinisk undersøgelse Inspektion Bevægelse af nakken Flexion/extension, sidebevægelser, rotation Foramen kompressionstest Palpation/tryk Facet led / muskler Neurologisk us. af o.e. evt. u.e. (Låsninger) manan.dk

De hyppigste skulderlidelser Rotator-cuff lidelser (30-40%) (Tendinit/impingement - læsioner) AC-led (10-15%) Periartrosis humeroscapularis (5-10%) Muskulære smerter (30-40%) Ledlæbeskader (5-10%) Artrose [3-5%] Anslåede incidensrater i sundhedsvæsen manan.dk

Impingement/rotator-cuff lidelse Bursitis subacromialis Supraspinatus Tendinit/tendinose Ruptur Partiel Gennemgående Totale Andre senelidelser manan.dk

Årsager til rotator cuff lidelser -patoanatomi Snævre pladsforhold (primær indeklemning) Kraftige belastninger (sport/arbejde) Arbejde med løftet arm over 90 gr. Instabilitet Mekanisk - løshed af kapsel Erhvervet (skader) Medført (hypermobilitet) Funktionel. Utilstrækkelig koordination. manan.dk

Anamnese – rotator cuff lidelser Smerter lateralt sv.t. deltoideus tilhæftning Smerter ved løft af arm Natlige smerter – på syg side Evt. følelse af nedsat kraft og vanskelighed ved at nå ting på øverste hylde manan.dk

Rotator-cuff lidelser - Diagnostik - kliniske test Elevationstest Abduktion/elevation -smertebue Neer´s test (hurtig passiv elevation) Hawkins (90 gr. elevation + indadrotation) Kontraktion mod modstand (kraft, smerte) Lokal lidokain/steroid injektion manan.dk

Kliniske test for impingement Hawkins test (supraspinatus) Passiv abduktion eller flexion Indadrotation Positiv ved smerter manan.dk

Kliniske test Hawkins test (supraspinatus) Passiv elevation eller flexion Indadrotation Positiv ved smerter manan.dk

Kliniske tests (impingement) Neers test (supraspinatus) Hurtig passiv flexion Smerter herved? manan.dk

Kliniske test bevægelighed Aktiv og passiv flexion og abduktion Udad/indrotation Smertebue manan.dk

Kliniske test Muskelfunktion Isometrisk kontraktion (bilateralt) Svaghed/smerte Abduktion Udadrotation Indrotation Albuesuppination manan.dk

Skulderlidelser- Akromio-clavikulær led Artrose Artrit Artralgi Løshed manan.dk

AC- leds lidelser - Diagnostik Anamnese Smerter på oversiden af skulderen Ofte traume Forværring ved bestemte bevægelser (f.eks. tilbageføring af arm) manan.dk

AC-leds lidelser - Diagnostik - kliniske fund Fejlstilling Fjedringsløshed Smerter ved Tryk Fjedring Adduktion Elevation Evt. impingement manan.dk

Periartrosis humeroscapluaris Hyppigt hos diabetikere eller efter apoplexi Nedsat passiv bevægelighed, især udrotation manan.dk

Kapsel og labrum skader Anamnese. Traumer (træk på arm ved kast, luksation) Ensidige belastninger (svømning) manan.dk

Triggerpunkter/myoser Lokal ømhed Jump sign Smertegenkendelse Smerteudstråling Konsistensøgning/strengdannelse manan.dk

Infraspinatus Kan give paræstesier og symptomer i hånd som ved diskusprolaps manan.dk

Supraspinatus Muskel . manan.dk

Subscapularis (vanskelig at palpere) manan.dk

Levator scapula (hyppig) manan.dk

Længevarende muskelsmerter Triggerpunkter/myoser Regionale smerter Ofte mange lokale punkter Patofysiologi Abnorm koncentration af forskellige metaboliter Ændret blodgennemstrømning Øget tonus/askepot hypotesen manan.dk

Ultralydsscanning Diagnostisk Sene-skader, fortykkelse Bursit, Artrit Forkalkninger Guide ved injektioner manan.dk

Opsamling diagnostik God anamnese Nakke Skulderbevægelighed Bevægelighed, Foramen kompressionstest Skulderbevægelighed Impingement test Passiv bevægelighed (udadrotation) Muskelkontraktion (smerte, svaghed) AC-led (ømhed/løshed) Facet led og muskelømhed Glem ikke psykosociale aspekter manan.dk

Validitet af diagnoser Dårlig reproducerbarhed af kliniske test og diagnoser Grove diagnose grupper bedst reproducerbar Dårlig sammenhæng med billeddiagnostik Prognosen med og uden behandling variabel for samme diagnoser manan.dk

Prognose Oftest rimelig god 60-70 % bliver klart bedre efter 1 år Natlige smerter forsvinder sidst En del bevæge sig fra en diagnostisk kategori til en anden manan.dk

Behandlingsprincipper Information Medicin (NSAID, analgetika, andre) Injektioner Fysioterapi (træning/bløddelsbehandling) Kirurgi Kunsten er at stille den rigtige diagnose og vælge den rette behandling manan.dk

Behandling Anti-inflammatorisk NSAID Lokal steroid – fortykkelsen af senen mindskes Efter ætiologi ved recidiverende problemer Snævre pladsforhold – skabe plads Overbelastning – forebyggelse Mekanisk løshed – operativ stabilisering Dårlig koordination - styrke og koordinations træning. manan.dk

Injektioner/blokade Kan give diagnostisk oplysninger Lidokain + - steroid Obs: Systemisk steroid effekt manan.dk

Skuldertræning Primært ved rotator cuff lidelser Fokus er at genskabe normal muskelkoordination Stabilitet Små vægte/elastikker Ifølge Cochrane ligeså godt som operationer manan.dk

Behandling af trigger-punkter/regionale muskelsmerter Træning Udspænding? Massage? Steroid? Ergonomiske interventioner Mindske psykisk stress Tertiære analgetika manan.dk

Periartrosis humeroscapluaris Effekt af intraartikulær steroid/distension (evt prednisolon kur 30-20-10 mg) Markant bedring i løbet af 4-18 måneder Ofte let indskrænket passiv bevægelighed efterfølgende manan.dk

AC- led´s lidelser - behandling Langtids prognosen oftest god NSAID eller lokal-steroid Undgå specielle bevægelser (herunder træning) Kirurgi ved langvarige gener (>1 år) manan.dk

Opsamling – Rotator cuff lidelser: behandling Information NSAID Injektion. Ved sværere impingement problemer Fysioterapi Recidiverende impingement og dyskoordination Operation Akut rotator-cuff læsion Langvarige betydelige impingement problemer manan.dk

Andre lidelsers behandling AC-led Tålmodighed Lokal steroid Periartrose Lokal distension/steroid Myoser Træning Det fysiske/ psykiske arbejdsmiljø manan.dk

Nakkesmerter Akutte og kroniske Patientuddannelse omfattende øvelser og analagetika - ingen effekt Specifik træning (Ib evidens –moderat effekt) Akupunktur (Ib evidens for moderat effekt) Manipulation (Ib evidens for moderat effekt i kombination med træning) manan.dk

Kroniske nakkesmerter med rodtryk/stenose Tålmodighed/spontanforløbet normal godt Forskellige operative behandlingsmuligheder Nervefrilægning Dese Protese manan.dk