Nakke skulderlidelser Evidens eller lægekunst

Præsentationer af emnet: "Nakke skulderlidelser Evidens eller lægekunst"— Præsentationens transcript:

1 Nakke skulderlidelser Evidens eller lægekunst
Klinichef dr. med. .Jesper Nørregaard Reumatologisk klinik Hørsholm

2 Patofysiologi ved smerter
Inflammation Degeneration/vævsskade Indeklemning Neurogene mekanismer Neuropati Neurogen inflammation Forskudt smerte Psykologiske faktorer

3 Neuropati Nervetryk Anden neuropati Diskusprolaps
Recesstenose/osteofytter Thoracic outlet syndrome Anden neuropati Slag/Træk

4 Forskudt smerte Ofte også forskudt ømhed og ændret sensibilitet
Centralnervøse mekanismer Hyppig ved skulder og nakkellidelser

5 Neurogen inflammation
Abnorm perifer smerte modulation Ændringer i kemiske substanser perifert Medfører ændret blodgenemstrømning

6 Sekundære Nakke-skuldersmerter ved medicinske sygdomme
Inflammatoriske lidelser Polymyalgia reumatika Polyartritter/Mb. Bechterew Cancer (lunger, plexus, galdeveje) Endokrine sygdomme (thyroidea, D-vitamin mangel, diabetes)

7 Nakkelidelser Degenerative Non-degenerative
Slidgigt (Facet led, diskus) Sekundært nervetryk Prolaps Central spinal/ Recesstenose Non-degenerative Facetsyndrom/dysfungerende bevægesegment Stiff neck syndrom Uspecifikke

8 Anamnese Nakke-skulderlidelser
Symptomvarighed Traumer, (mekanisme og luksationer) Belastninger Smerteudbredning, provokerende aktiviteter, type Behandling Sværhedsgrad

9 Nakke - Klinisk undersøgelse
Inspektion Bevægelse af nakken Flexion/extension, sidebevægelser, rotation Foramen kompressionstest Palpation/tryk Facet led / muskler Neurologisk us. af o.e. evt. u.e. (Låsninger)

10 De hyppigste skulderlidelser
Rotator-cuff lidelser (30-40%) (Tendinit/impingement - læsioner) AC-led (10-15%) Periartrosis humeroscapularis (5-10%) Muskulære smerter (30-40%) Ledlæbeskader (5-10%) Artrose [3-5%] Anslåede incidensrater i sundhedsvæsen

11 Impingement/rotator-cuff lidelse
Bursitis subacromialis Supraspinatus Tendinit/tendinose Ruptur Partiel Gennemgående Totale Andre senelidelser

12 Årsager til rotator cuff lidelser -patoanatomi
Snævre pladsforhold (primær indeklemning) Kraftige belastninger (sport/arbejde) Arbejde med løftet arm over 90 gr. Instabilitet Mekanisk - løshed af kapsel Erhvervet (skader) Medført (hypermobilitet) Funktionel. Utilstrækkelig koordination.

13 Anamnese – rotator cuff lidelser
Smerter lateralt sv.t. deltoideus tilhæftning Smerter ved løft af arm Natlige smerter – på syg side Evt. følelse af nedsat kraft og vanskelighed ved at nå ting på øverste hylde

14 Rotator-cuff lidelser - Diagnostik - kliniske test
Elevationstest Abduktion/elevation -smertebue Neer´s test (hurtig passiv elevation) Hawkins (90 gr. elevation + indadrotation) Kontraktion mod modstand (kraft, smerte) Lokal lidokain/steroid injektion

15 Kliniske test for impingement Hawkins test (supraspinatus)
Passiv abduktion eller flexion Indadrotation Positiv ved smerter

16 Kliniske test Hawkins test (supraspinatus)
Passiv elevation eller flexion Indadrotation Positiv ved smerter

17 Kliniske tests (impingement) Neers test (supraspinatus)
Hurtig passiv flexion Smerter herved?

18 Kliniske test bevægelighed
Aktiv og passiv flexion og abduktion Udad/indrotation Smertebue

19 Kliniske test Muskelfunktion
Isometrisk kontraktion (bilateralt) Svaghed/smerte Abduktion Udadrotation Indrotation Albuesuppination

20 Skulderlidelser- Akromio-clavikulær led
Artrose Artrit Artralgi Løshed

21 AC- leds lidelser - Diagnostik
Anamnese Smerter på oversiden af skulderen Ofte traume Forværring ved bestemte bevægelser (f.eks. tilbageføring af arm)

22 AC-leds lidelser - Diagnostik - kliniske fund
Fejlstilling Fjedringsløshed Smerter ved Tryk Fjedring Adduktion Elevation Evt. impingement

23 Periartrosis humeroscapluaris
Hyppigt hos diabetikere eller efter apoplexi Nedsat passiv bevægelighed, især udrotation

24 Kapsel og labrum skader
Anamnese. Traumer (træk på arm ved kast, luksation) Ensidige belastninger (svømning)

25 Triggerpunkter/myoser
Lokal ømhed Jump sign Smertegenkendelse Smerteudstråling Konsistensøgning/strengdannelse

26 Infraspinatus Kan give paræstesier og symptomer i hånd
som ved diskusprolaps

27 Supraspinatus Muskel .

28 Subscapularis (vanskelig at palpere)

29 Levator scapula (hyppig)

30 Længevarende muskelsmerter Triggerpunkter/myoser
Regionale smerter Ofte mange lokale punkter Patofysiologi Abnorm koncentration af forskellige metaboliter Ændret blodgennemstrømning Øget tonus/askepot hypotesen

31 Ultralydsscanning Diagnostisk Sene-skader, fortykkelse Bursit, Artrit
Forkalkninger Guide ved injektioner

32 Opsamling diagnostik God anamnese Nakke Skulderbevægelighed
Bevægelighed, Foramen kompressionstest Skulderbevægelighed Impingement test Passiv bevægelighed (udadrotation) Muskelkontraktion (smerte, svaghed) AC-led (ømhed/løshed) Facet led og muskelømhed Glem ikke psykosociale aspekter

33 Validitet af diagnoser
Dårlig reproducerbarhed af kliniske test og diagnoser Grove diagnose grupper bedst reproducerbar Dårlig sammenhæng med billeddiagnostik Prognosen med og uden behandling variabel for samme diagnoser

34 Prognose Oftest rimelig god 60-70 % bliver klart bedre efter 1 år
Natlige smerter forsvinder sidst En del bevæge sig fra en diagnostisk kategori til en anden

35 Behandlingsprincipper
Information Medicin (NSAID, analgetika, andre) Injektioner Fysioterapi (træning/bløddelsbehandling) Kirurgi Kunsten er at stille den rigtige diagnose og vælge den rette behandling

36 Behandling Anti-inflammatorisk NSAID
Lokal steroid – fortykkelsen af senen mindskes Efter ætiologi ved recidiverende problemer Snævre pladsforhold – skabe plads Overbelastning – forebyggelse Mekanisk løshed – operativ stabilisering Dårlig koordination - styrke og koordinations træning.

37 Injektioner/blokade Kan give diagnostisk oplysninger
Lidokain + - steroid Obs: Systemisk steroid effekt

38 Skuldertræning Primært ved rotator cuff lidelser
Fokus er at genskabe normal muskelkoordination Stabilitet Små vægte/elastikker Ifølge Cochrane ligeså godt som operationer

39 Behandling af trigger-punkter/regionale muskelsmerter
Træning Udspænding? Massage? Steroid? Ergonomiske interventioner Mindske psykisk stress Tertiære analgetika

40 Periartrosis humeroscapluaris
Effekt af intraartikulær steroid/distension (evt prednisolon kur mg) Markant bedring i løbet af 4-18 måneder Ofte let indskrænket passiv bevægelighed efterfølgende

41 AC- led´s lidelser - behandling
Langtids prognosen oftest god NSAID eller lokal-steroid Undgå specielle bevægelser (herunder træning) Kirurgi ved langvarige gener (>1 år)

42 Opsamling – Rotator cuff lidelser: behandling
Information NSAID Injektion. Ved sværere impingement problemer Fysioterapi Recidiverende impingement og dyskoordination Operation Akut rotator-cuff læsion Langvarige betydelige impingement problemer

43 Andre lidelsers behandling
AC-led Tålmodighed Lokal steroid Periartrose Lokal distension/steroid Myoser Træning Det fysiske/ psykiske arbejdsmiljø

44 Nakkesmerter Akutte og kroniske
Patientuddannelse omfattende øvelser og analagetika - ingen effekt Specifik træning (Ib evidens –moderat effekt) Akupunktur (Ib evidens for moderat effekt) Manipulation (Ib evidens for moderat effekt i kombination med træning)

45 Kroniske nakkesmerter med rodtryk/stenose
Tålmodighed/spontanforløbet normal godt Forskellige operative behandlingsmuligheder Nervefrilægning Dese Protese