Fejlplaceret ernæringssonde

Hændelse En ældre underernæret mand, der er indlagt i medicinsk afdeling, kommer en aften uforvarende til at fjerne sin ernæringssonde. En ny sonde genanlægges og dagens ernæringsprogram afsluttes ved midnatstid. Seks timer efter genanlæggelse af sonden klager patienten over vejrtrækningsproblemer og ondt i brystet. Grundet mistanke om akut hjertesvigt tages røntgenbillede af thorax, der tolkes som pneumoni. Patientens tilstand forværres, hvorfor han overflyttes til intensivt afsnit og lægges i respirator. Ved genvurdering af røntgenbilledet her, opdager man at fødesonden er anlagt i en lunge i stedet for i ventriklen.

Epidemiologi Komplikationer som følge af fejlplacering af nasogastriske sonder sker i op til 5% når sonden placeres uden efterfølgende røntgenkontrol Risikoen for fejlplacering er særlig stor hos patienter med nedsat hoste- og synkerefleks Fejlplacering af en sonde kan være vanskelig at opdage selv for en erfaren klinikker Røntgenkontrol er den mest pålidelige metode til kontrol af sondens placering Indførelse af systematisk risikovurdering virker

Manglende risikovurdering og effektive kontrolforanstaltninger Årsagsanalyse Manglende risikovurdering og effektive kontrolforanstaltninger Kerneårsag 1 Afdelingen har ikke entydige arbejdsgange for risikovurdering og overvågning af patienter der er i kontinuerlig ernæringsterapi. Og der er ingen af de kontrolforanstaltninger afdelingen anvender i forbindelse med sondenedlæggelse, der er pålidelige hos patienter i høj risiko. Dette øger sandsynligheden for, at en fejlplacering af sonden ikke opdages.

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 1 Revision af uddannelsesplaner i forhold til sondeanlæggelse og kontrolforanstaltninger i sygepleje- og lægegruppen Indførelse af risikovurdering ved hjælp af statusark Audit hvert halve år af alle patienter i sondeernæring Ændring af indgiftsmåde hos patienter i høj risiko Øget overvågning af patienter der er i kontinuerlig sondeernæring via ernæringspumpe

Statusark Før hver ernæringsindgift udfyldes statusarket

Årsagsanalyse Informationstab Kerneårsag 2 Hospitalet har ikke entydige arbejdsgange for videreformidling af information om patienter ved overflytning Og afdelingen har ingen praksis for med jævne mellemrum at opsummere patienters tilstand eller særlige risici Dette øger sandsynligheden for, at man ikke opdager, at patientens symptomer skyldes den fejlplacerede sonde

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 2 Anlæggelse af sonde fremgår af patientjournalen både på kontinuationsarket dvs. de fortløbende noter og af ordinationsarket dvs. oversigten over patientens behandlingsforløb Interne overflytnings-problematikker drøftes i hospitalets kvalitetsråd med henblik på en samlet indsats

Forkert tolkning af røntgenbilleder Årsagsanalyse Forkert tolkning af røntgenbilleder Kerneårsag 3 Hospitalet og afdelingen har ikke arbejdsgange, der tager højde for personalets kvalifikationer i at vurdere akutte røntgenbilleder i de timer på døgnet, hvor der ikke er adgang til en radiolog Dette øger sandsynligheden for at fejlplaceringen af sonden ikke ved første vurdering af røntgenbilledet opdages og medvirker til forsinket behandling

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 3 Indførelse af to timers undervisning i introduktions-programmet for alle nyansatte læger med personlig supervision til fortolkning af røntgenbilleder

Vores verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvor forventer du, at den næste hændelse kan ske her i afdelingen? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge?