Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Forveksling af insulin

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Forveksling af insulin"— Præsentationens transcript:

1 Forveksling af insulin
Medicineringsfejl

2 Hændelse En patient skal have 10 enheder Actrapid og 28 enheder Insulatard Patientens insulin opbevares i sengebord på stuen Sygeplejerske forveksler pennene Patienten får 28 enheder Actrapid og 10 enheder Insulatard Patienten får svær hypoglykæmi og bliver bevidstløs

3 Epidemiologi 2 ud af 353 patienter med insulinkrævende diabetes døde ifølge en amerikansk opgørelse af hypoglykæmi under indlæggelse På et dansk hospital rapporterede man 20 medicineringsfejl med insulin på 1 år: 30% ordinations og dokumentationsfejl 55% dispenserings- og administrationsfejl 15% relateret til blodsukkermåling De hyppigste fejl var forveksling af Insulatard og Actrapid samt forveksling af morgen- og aftendosis

4 Årsagsanalyse Kerneårsag 1
Idet emballagerne er dækkede af patientlabelen øges sandsynligheden for at man ikke bemærker farveforskellen og dermed tager forkert insulin

5 Handlingsanvisninger
Ad kerneårsag 1 Afdelingen har elektronisk udskrivning af labels med patientdata i forskellige størrelser. Det viser sig, at der findes mindre labels-størrelse, som man vil benytte fremover

6 Årsagsanalyse Kerneårsag 2
Idet personalet præsenteres for mange forskellige farvekoder for forskellige medikamina øges sandsynligheden for at man ikke er opmærksom på farveforskellen og dermed tager forkert insulin

7 Handlingsanvisninger
Ad kerneårsag 2 Afdelingen kontakter Lægemiddelstyrelsen for at oplyse om problemet. Hospitalet overvejer derudover fremover at bruge hurtigtvirkende insulin fra ét firma og langsomtvirkende fra et andet firma Afdelingen vil yderligere overveje indretning af medicinrummet med et ”insulinbord”, hvor patienternes penne opbevares, og hvor der er lys og plads til medicinskema og ro – ”forstyrrelsesfri zone” - til at dispensere lægemidlerne

8 Årsagsanalyse Kerneårsag 3
Idet plejepersonalet ikke har særlige rutiner fx i form af ekstra kontrol af risikolægemidler øges sandsynligheden for at man ikke opdager når man har lavet en medicineringsfejl med insulin

9 Handlingsanvisninger
Ad kerneårsag 3 Lægemiddelkomiteen medvirker til at identificere hospitalets risikolægemidler og gennemfører en kampagne for at øge opmærksomheden omkring dem, herunder en præcisering af hvordan man kan bruge dobbeltkontrol Hospitalet er i gang med at indføre elektronisk medicinering, herunder stregkodning. Hændelsen kan ikke med sikkerhed stoppes af stregkodning, fordi patienten skal have begge præparater. Hvis stregkodningen kombineres med oplysning på PDA om dosering, mindskes risikoen for, at hændelsen sker fremover

10 Generelt Risikolægemidler er lægemidler som giver særligt alvorlige medicineringsfejl. Forskellige afdelinger har forskellige risikolægemidler. Afdelingerne bør identificere egne risikolægemidler og have en specifik politik for håndtering af dem Lægemidlerne som er nævnt nedenfor indgår ofte på lister over risikolægemidler på hospitaler: antidiabetika kemoterapeutika koncentrerede elektrolytter antikoagulationsmidler stærke smertestillende midler anæstetika antiarrytmika

11 Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.


Download ppt "Forveksling af insulin"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google