Velkommen til Kick off for kommuner og hospitaler Implementering af Kommunikationsaftalen Hjemmepleje-hospitalsmeddelelserne og Korrespondancemeddelelsen

Program og Tidsplan kl. 12.30 til 15.00 12.30-12.50 Formål med kick-off / Kommunikations-aftalens værdier / Meddelelsestyper / Driftdato 12.50-13.40 Kommunikationsaftalen 13.40-13.50 Pause 13.50-14.30 Opmærksomhedspunkter til opfyldelse af aftalen 14.30-15.00 Forventninger til ambassadørerne. Hvad er næste step?

Formål med Kick off At vi Opnår en fælles forståelse for Kommunikationsaftalen Forstår betydningen af rettidig og relevant udveksling af informationer om indlagte patienter/borgere Mødes og opnår forståelse for hinandens udfordringer Forstår betydningen af kvaliteten af data og hinandens arbejdsgange Forstår betydningen af vores kommunikation Således at Borgeren /patienten oplever et sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb og undgår genindlæggelser pga. manglende kommunikation

Arbejdsgange Ændrede arbejdsgange for alle Hospitalerne skal bl.a. læse Indlæggelsesrapporter og korrespondancemeddelelser Udarbejde Plejeforløbsplaner og Udskrivningsrapporter Kommunerne skal udarbejder Indlæggelsesrapporter med opdaterede og anvendelige oplysninger om borgeren For begge sektorer gælder, at jo bedre informations man leverer jo bedre informationer vil man få - til gavn for patienten og for involverede medarbejdere som er involveret i patient forløbet

Fra regler om varsling til aftale om kommunikation Skal være med til at sikre: Kvaliteten i indlæggelses- og udskrivningsforløb Bedre sammenhæng på tværs af sektorer Adgang til relevante oplysninger Sikker håndtering af personfølsomme data. Fax udgår Forudsætning Tillid mellem sektorerne er en forudsætning for succes Tilgivelse I Sundhedsaftalen står der bl.a. under mål for indlæggelser og udskrivninger at: # relevante informationer er til rådighed ved indlæggelse og udskrivning, # rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning. Med den ny kommunikations aftale skal vi gerne undgå de diskussion vi tidligere har haft, i forhold til hvornår en patient bør/skal varsles til kommunen. Kommunikations aftalen sikre, at vi på hospitalet modtager relevante oplysninger fra kommunen om patienten – dialogen med kommunen starter allerede ved indlæggelsen. Med kommunikationsaftalen er der lagt op til en ny kultur, kommunikationen nu er elektronisk og vi ikke i samme omfang skal ringe til hinanden, med de dertil hørende udfordringer for begge parter . Derfor handler den nye kultur også om tillid til systemet og tillid til at enten kommunen eller hospitalet handler på de meddelelser der er sendt. 6

Elektroniske meddelelsestyper i forbindelse med kommunikationsaftalen Indlæggelsesadvis Indlæggelsesrapport (ILR) Plejeforløbsplan (PFP) Udskrivningsrapport (USR) Melding om færdigbehandling (MOF) Korrespondancemeddelelsen (KM) Udskrivningsadvis Den nye kommunikationsaftale opererer med 7 meddelelser typer. Indlæggelsesadvis: Sendes automatisk fra hospital til kommune når borger som er kendt i kommunen indlægges. ILR: Kommunerne afsender automatisk en ILR når en for kommunen kendt borger registreres indlagt på hospitalet. PFP: PFP erstatter det vi i dag kender som varslingen. PFP skal sendes til kommunen senest 48 timer efter indlæggelsen. USR: USR erstatter sygeplejerapporten? USR kan/skal udarbejdes løbende under indlæggelsen og skal sendes til kommunen senest kl. 13.00 på dagen for udskrivelsen. Patienten medgives en kopi. MOF: MOF sendes til kommunen såfremt patienten ikke kan hjemtages af kommunen på dagen for færdigbehandling. KM: Sikker, elektronisk e-mail til kommunikation mellem kommuner, hospitaler og almen praksis. Udskrivningsadvis: Sendes automatisk fra hospital til kommune når boger udskrives. 7

Meddelelsestypernes flow Indl. advis Meddelelsestypernes flow ILR PFP MOF USR HOSPITAL KOMMUNE Udsk. advis KM

22.10.2012 Driftsdatoer 15.11.2012 01.03.2013 I DRIFT SLIDE 10 Anne 01.12.2012 I drift 15.11.2012

KOMMUNIKATIONSAFTALEN Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommuner og hospitaler i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden 12

De følgende slides beskriver flow’et: Ved alle indlæggelser, hvor patient/borger er kendt af kommunen Ved alle udskrivelser, hvor patient/borger efterfølgende skal modtage kommunale ydelser Ved indlæggelser < 24 timer Ved indlæggelser 24-72 timer Ved indlæggelser > 72 timer Hvis patient/borger ikke er kendt i kommunen og får brug for hjælp efter udskrivelsen Ved melding om færdigbehandling 13

hvor patient/borger er kendt i kommunen Alle indlæggelser hvor patient/borger er kendt i kommunen Registrering af indlæggelse på hospitalet Automatisk indlæggelsesadvis til kommunen Automatisk indlæggelsesrapport (ILR) til hospitalet Manuelt opdateret ILR til hospitalet Alle patienter bliver ved ankomsten til hospitalet registreret indlagt, hvorved der automatisk sendes et indlæggelses advis til kommunen. Dette indlæggelses advis tricker en automatisk indlæggelsesrapport til hospitalet. Kommunerne kan sende en manuelt opdateret ILR, hvis kommunen vurderer den første ikke var fyldestgørende. Kommunerne skal dagligt vurdere om afsendte ILR’er er fyldestgørende Hospitalerne modtager fremover indlæggelsesrap- porter på alle patienter med kontakt til hjemmeplejen Sendes senest kl. 10 for indlæggelser der er sket indenfor de seneste 24 timer 14

Alle udskrivelser hvor patient/borger efterfølgende skal modtage kommunale ydelser Registrering af udskrivelse fra hospitalet Hospitalet registrerer patient/borger udskrevet senest to timer efter han/hun har forladt afdelingen Ved ALLE udskrivninger skal hospitalet seneste to timer efter patienten har forladt afdelingen registrere patienten udskrevet. Kommunen vil herefter automatisk modtag et udskrivningsadvis. Automatisk udskrivningsadvis modtages i kommunen 15

Kommunikation ved indlæggelser under 24 timer Borger med behov for vanlig hjælp Registrering af udskrivelse fra hospitalet Telefonisk kontakt fra hospital til kommune, hvis der skal ydes hjælp indenfor de næste 24 timer Borger med ændret behov for hjælp Hospitalet sender PFP til kommunen hurtigst muligt Kommunen læser den elektroniske post 2-3 gange i hver vagt Vanlig hjælp!! – hvad er det – Får vi informationen fra ILR – har vi kigget på vores patient? og hvordan finder vi ud af hvad vanlig hjælp er? –Kig i ILR!! Hospitalet sender USR til kommunen 16

Kommunikation ved 24 - 72 timers indlæggelse Hospitalet sender PFP til kommunen hurtigst muligt. Sendes kun hvis patient/borger har ændret behov eller modtager daglig hjælp. Sendes senest 48 timer efter indlæggelse. Kommunen melder tilbage via KM hvis der er kommentarer Hospitalet sender USR til kommunen Det kunne f. eks. Være at kommunen ikke kan hjemtage borger på færdigbeh.tidspunktet. F.eks. Pga. hovedrengøring, udskrivn.bet. Hjemmebesøg, - Også hvis hospitalet har anmodet om udskrivningskonference eller hvis kommunen vurderer at borger skal hjemtages til kommunalt døgntilbud Hvis borgere ikke har behov for daglig hjælp kan borger udskrives når USR er sendt, uanset klokkeslet Kommunerne modtager USR’er på alle borgere som har været indlagt mere end 24 timer og som mod- tager hjælp Sendes senest kl. 13 på udskrivningsdagen, hvis patient/borger skal have hjælp indenfor de første 24 timer. 17

Kommunikation ved indlæggelse over 72 timer Hospitalet sender PFP til kommunen. Sendes senest 48 timer efter indlæggelsen på alle patienter som modtager eller som får brug for kommunal hjælp Kommunen melder tilbage via KM Ændres planerne undervejs sender hospitalet en opdateret PFP. Kommunen melder tilbage via KM Ved ændring i PFP: ved ændring af funktionsniveau – forventet færdigbehandlingsdato pga. tilbagefald i sygdom. Hospitalet sender USR til kommunen Sendes senest kl. 13 på udskrivningsdagen, hvis hjælp skal ydes indenfor de første 24 timer. 18

Patient/borger er ikke kendt i kommunen, men har behov for kommunale ydelser efter udskrivelsen Registrering af indlæggelse på hospitalet Hospitalet modtager ingen ILR og ved således, at patient/borger ikke modtager hjælp fra kommunen Hospitalet sender PFP til kommunen Patient/borger oprettes i kommunens elektroniske omsorgsjournal (EOJ) og der tages kontakt til hospitalet via KM Hospitalet sender en opdateret PFP, hvis planen for patient/borger ændres Der bliver indlagt patienter, som IKKE er kendt i kommunen, men som ved udskrivelsen får brug for kommunal hjælp. Hospitalet vil ikke modtage en ILR, idet patienten ikke er kendt af kommunen. Hospitalet skal sende en PFP til kommunen, hvorved kommunen opretter borgeren i den elektroniske omsorgsjournal og kontakter hospitalet. Sker der ændringer under indlæggelsen sendes fra hospitalet en opdateret PFP. Når patienten udskrives fra hospitalet, udarbejdes en USR, som sendes til kommunen og gennemgås med patienten. *Hos borgere der indlægges fra bo-tilbud kan vi ikke regne med at få elektronisk information via ILR – MedCom arbejder på en løsning. ** Korrespondancemeddelelsen kan kun bruges til ikke-akutte beskeder – hvis det er akut (inden for 24 timer) skal kommunen kontakte os via telefon. Kommunen svarer med KM hvis der er kommentarer Hospitalet sender udskrivningsrapport (USR) til kommunen 19

Færdigbehandlede indlagte borgere Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af kommunen, skal hospitalet registrere dette. Herved opkræves en kommunal færdigbehandlingstakst. Hospitalet sender PFP til kommunen Hospitalet registrerer patienten færdigbehandlet Forudsætter at patienten er udskrivningsparat. D.v.s. at både behandlings- og administrative opgaver er udført således at kommunen kan hjemtage patient/borger umiddelbart. Før patienten registreres som færdigbehandlet indlagt, har der været dialog mellem hospital og kommune, og kommunen har meddelt hospitalet, at de ikke kan hjemtage borgeren på færdigbehandlings-tidspunktet. Hospitalet har modtaget en god ILR med relevante data som medvirker til en kvalificeret PFP som kommunen kan vurderer ud fra Kommunen modtager automatisk en meddelelse om færdigbehandling (MOF) 20

Korrespondancemeddelelsen Korrespondancemeddelelsen er ikke en ’blanket’ som de øvrige meddelelsestyper, men en fritekst-meddelelse. En klinisk e-mail tilknyttet et konkret patientforløb. Kan bruges til kommunikation mellem hospitaler, kommuner og almen praksis, men ikke til at sende akutte meddelelser.

e-flow fra kommune til hospital Ikke kendt borger med behov for hjælp ved udsk. Borger kendt af kommunen Oprettes i EOJ efter modtagelse af PFP ILR KOMMUNE HOSPITAL Opdateret ILR KM

e-flow fra hospital til kommune Borger kendt af kommunen Ikke kendt borger med behov for hjælp ved udsk. < 24 timer 24-72 timer >72 t. UF ÆF UF KM ad hoc ÆF Indl. advis MOF ad hoc PFP USR KOMMUNE >24 HOSPITAL Udsk.advis SLIDE 23 Tjel lige at det er rigtig nu =O)

PAUSE

Opmærksomhedspunkter kommune/hospital Hvornår er en borger/patient indlagt? Registrering af indlæggelse på hospitalet Indlæggelsesadvis fra hospital til kommune Indlæggelsesrapport afsendes fra kommunen til hospitalet Plejeforløbsplan sendes evt. fra hospital til kommune Udskrivningsrapport – evt. melding om færdigbehandling - fra hospital til kommune Registrering af udskrivelse på hospitalet udløser udskrivningsadvis fra hospital til kommune SLIDE 27 Helle Pia Husk at det er hospitalet der har ansvaret for patienten indtil udskrivelse er registeret . Husk vigtigheden af at det foregår tidstro. Og med den korrekte kode. 26

Opmærksomhedspunkter kommune/hospital Forløb < 24 timer Fru Jensen er 89 år, hun har hjemmepleje dagligt. Fru Jensen har svien ved vandladning, feber og er uklar. Pårørende, som er på besøg, kontakter egen læge. Hospitalet indlægger Fru Jensen indlæggelsesadvis sendes I_ADV: Hvem læser dem og hvornår læses de i Kommunen? ILR: Hvem opdatere senest kl.10 næste dag? På hospitalet har fru Jensen fået væske og er sat i antibiotisk tabl. behandling, og har rettet sig fuldstændig. Fru Jensen er klar til udskrivelse indenfor 24 timer, og der er Ingen ændringer i funktionsevne. Helle Pia I_ADV og ILR(K) Kommunen har sendt automatisk indlæggelsesrapport til hospitalet. Hvis fru Jensen IKKE skal have yderligere hjemmepleje sendes INGEN plejeforløbsplan, MEN da fru Jensen modtager hjemmepleje dagligt, og derfor skal have hjemmeplejebesøg indenfor de første 24 timer efter udskrivelsen, kontakter hospitalet kommunen telefonisk Hvem og hvordan opdateres Funktionsvurderingen? Medicin tjek USR(H) Hvis fru Jensen får brug for hjælp til at tage medicin (antibiotika) udover den hjemmepleje hun modtager dagligt, SKAL hospitalet udarbejde og sende udskrivningsrapport inden fru Jensen forlader hospitalet. Der skal udarbejdes en USR, hvis der er faglig begrundelse, kan vi forebygge genindlæggelseved at udveksle og dokumentere oplysninger?. USR: Er der sygeplejefaglige informationer til kommunen til gavn for borgeren, sendes en USR- hvem gør det Udskrivningsadvis: Hvem registrerer udskrivning 27

Opmærksomhedspunkter kommune/hospital Forløb 24 – 72 timer Fru Jensen har IKKE rettet sig, og ved røntgen er det konstateret, at fru Jensen har dobbeltsidig lungebetændelse og forventes indlagt over 24, men under 72 timer PFP: Hvem udarbejder og hvem sender denne på Afdelingen ? (Senest 48t efter indlæggelsen) KM: Hvem læser og besvarer? PFP: Hvem læser den og handler på den i Kommunen? Helle Pia HVIS kommunen IKKE reagerer på den forventede udskrivningsdato, som fremgår af plejeforløbsplanen, er det en accept af, at borger kommer hjem den forventede færdigbehandlingsdag Kan kommunen IKKE modtage borgeren den pågældende dag, sendes korrespondancemeddelelse til hospitalet (hvis tiden tillader det) Fru Jensen modtager daglig hjælp og nu forventes der indlæggelse over 24 timer, men under 72 timer, Hospitalet skal nu udarbejde Plejeforløbsplan senest 48 timer efter indlæggelsen Hvis PFP er accepteret af kommunen, vil der IKKE være tilbagemelding fra kommunen. Kommunen kan ikke hjemtage borgeren på den aftalte dag og har meddelt dette til hospitalet via en Korrespondancemeddelelse. KM: Hvem skriver og sender? 28

Opmærksomhedspunkter kommune/hospital Kommunen kan ikke hjemtage borgeren Fru Jensen færdigbehandles MOF: Her skal der være tastet en AWA1 i OPUS- hvem gør det? Obs at færdigbehandlingsdato i journal også skal betyde, at patienten er helt klar til udskrivelse og at kommunen ikke kan hjemtage. Helle Pia Hospitalet registrer patienten færdigbehandlet og der afsendes en MOF til kommunen, til orientering om datoen, hvor patienten er færdigbehandlet fra hospitalets side. MOF Hvem er ansvarlig for disse i Kommunen? 29

Opmærksomhedspunkter kommune/hospital Forløb > 72 timer Fru Jensen er fortsat uklar trods behandling og ved scanning er der konstateret en mindre hjerneblødning. Fru Jensen forventes derfor indlagt over 72 timer Ny PFP: Hvem udarbejder og sender? MOF: Annulleres hvem gør det? Fru Jensen er endelig klar til at blive udskrevet USR: Hvem udarbejder, gennemgår med p.t. og sender inden Fru Jensen forlader afd.? USR Hvem modtager og handler på disse i Kommunen? Helle Pia Fru Jensen har nu ændret funktionsevne, forventes at få behov for yderligere hjælp og forventes indlagt over 72 timer, Hospitalet udarbejde Ny PFP (48t) og afmelder MOF MOF afmeldes og ny PFP sendes Hvem registrerer p.t. udskrevet? (tidstro) også weekend, aften og nat) 30

Opmærksomhedspunkter i kommunen Hvem tjekker indlæggelsesadvis og indlæggelsesrapporter? Hvem opdaterer indlæggelsesrapporter? Hvem tjekker plejeforløbsplaner og handler på dem? Hvem tjekker udskrivningsrapporter og handler på dem? Hvem sender KM beskeder til hospitalet, når udskrivningsdato ikke kan imødekommes? Husk info om ”madlevering” og ”plejebolig” i indlæggelsesrapporten Husk bemærkninger, når funktionsevne scoring er 2 eller derover Helle Pia 31

Opmærksomhedspunkter på Hospitalet Hvem tjekker, læser indkomne Indlæggelsesrapporter (ILR)? Hvordan ved kollegaer, at der er læst ILR? Hvem opretter Plejeforløbsplaner (PFP)? Hvor noteres det et PFP er sendt? Hvem og hvordan sikres det, at en afsendt færdigbehandlingsdato holder? Og at der afsendes en opdateret PFP, hvis den ændres? Hvem udarbejder USR? Hvornår? Hvem registrerer udskrivelse – alle dage også på skæve tidspunkter? Hvem læser Korrespondancemeddelelser – hvordan handles på disse ? (svar skal sendes senest kl. 10 den følgende hverdag) Helle Pia HUSK At tilføje bemærkningsfelt – hvor er ændret i den opfølgende plejeforløbsplan – færdigbehandling eller funktionsevne 32

ALLE 33

34

Forventninger til ambassadører Deltager på Kick-off møde Deltager i gennemgang og tilpasning af lokale arbejdsgange Modtager undervisning lokalt Sikre fremdrift på egen afdeling/ gruppe – som underviser og/eller ressourceperson Yder support/vejledning til slutbrugerne Indberetter evt. fejl og emner der skal behandles, til lokal projektleder Undervise slutbrugere / sikre slutbrugere bliver undervist Er fortrolig med undervisningsmaterialet Distribuere undervisningsmateriale til slutbrugere Ad. Undervisning: Hospital: Ambassadører. Kommuner: Ikke nødvendigvis ambassadører 35

Næste step Ambassadører undervises i system og anvendelse suppleret med kommunikationsflow og arbejdsgange (på hospital deltager samordningskonsulenter på undervisningsdagene) Undervisning i systemet og anvendelse forestås af hhv. IMT implementeringskonsulenter og kommunale projektledere/it konsulenter Gensidig dialog mellem kommune og hospitals ambassadører, via mail eller telefonen. Indberetninger af oplevelser og erfaringer af almen interesse til den lokale projektgruppe Anne 36

Fælles hjemmeside På Region Hovedstadens hjemmeside: http://www.regionh.dk/tvaersektorielkommunikation/menu /

Opsamling på dagen Formål med kick off: at opnå fælles forståelse for Kommunikationsaftalen Mødes og ’se’ hinanden Opnå viden om hvilke udfordringer vi har omkring informationsudveksling Opnå viden om de værdier der skal bære samarbejdet Kommentarer til dagen i øvrigt

Held og lykke med implementeringen til alle ”Giv hånd” på gensidig tillid, tilgivelse og tro på samarbejdet…. Mange tak for i dag Anne Held og lykke med implementeringen til alle 39