Opklaring af ulykker i transportsektoren SimTrans 20. november 2008 Opklaring af ulykker i transportsektoren Havarikommissionen

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane Jernbaneenheden Havarikommissionen

Havarikommissionens organisation en selvstændig institution under Transportministeriet Chef for Havarikommissionen Chef for luftfartskontor Chef for jernbanekontor Sekretariat (2 pers.) Opera-tionelle havari-inspektører (3 pers.) Tekniske havari-inspektører (3 pers.) Jernbane havari-inspektører (3 pers.) Souschef Chef for Havarikommissionen Chef for luftfartskontor Chef for jernbanekontor Sekretariat (2 pers.) Opera-tionelle havari-inspektører (3 pers.) Tekniske havari-inspektører (3 pers.) Jernbane havari-inspektører (3 pers.) Souschef Her er jeg  Yvonne Bohnstedt Havarikommissionen

Fire Medarbejdere i Jernbaneenheden Yvonne Bohnstedt Kontorchef John Krouel Havariinspektør, seniorundersøger Søren Groth Havariinspektør, undersøgelsesleder Leif Gaml Havariinspektør, undersøgelsesleder Havarikommissionen

Lov om jernbane Havarikommissionens opgaver om undersøgelse af jernbaneulykker og -hændelser er fastlagt i Lov om jernbane Jernbaneenheden har til opgave at undersøge jernbaneulykker og - hændelser med henblik på forebyggelse ved at klarlægge omstændighederne og årsagerne. Jernbaneenheden placerer ikke skyld eller ansvar. Jernbaneenheden undersøger jernbaneulykker og -hændelser i Danmark. Derudover repræsenterer jernbaneenheden den danske stat i undersøgelser, som gennemføres af en fremmed stats undersøgelsesmyndighed, såfremt et dansk registreret jernbanekøretøj er involveret. Havarikommissionen

Beslutning om undersøgelse Havarikommissionen modtager underretning om 500-600 jernbaneulykker og -hændelser om året. Underretningerne spænder over bl.a. nær-ved påkørsel af person, utilsigtet forbikørsel af stopvisende signal, afsporing af tog, kollision i overkørsel og kollision mellem tog. Når Havarikommissionen er blevet underrettet, vurderes den tilgængelige information for at fastslå om der skal iværksættes en undersøgelse. Citat Lov om jernbane ”Havarikommissionen bestemmer omfanget af og formen for de undersøgelser, der skal foretages i anledning af en ulykke eller en hændelse på jernbaneområdet”. Havarikommissionen

Formål med undersøgelse Klarlægge: - Hændelsesforløb - Årsagen til det indtrufne - Skader Skabe baggrund for: - Forebyggende tiltag - Tiltag der begrænser omfang af skader Havarikommissionen

Undersøgelsesforløb Underretning Beslutning Indsamling på stedet Supplerende indsamling(er) Rapportudkast (redegørelse) Høring Rapport med rekommandationer Opfølgning på rekommandationer Havarikommissionen

De hyppigste årsager til jernbaneulykker / -uheld / -hændelse Regelbrud / Regelutilstrækkelighed / Manglende kendskab til regler Manglende eller utilstrækkelig uddannelse Organisatoriske forhold Tekniske fejl og mangler på materiel og infrastruktur Havarikommissionen

MTO Havarikommissionen

Arbejdsmetodik Analyse Fakta indsamling Rapport Ulykke Mennesker Hvad hændte Maskine Hvorfor skete det Miljø Organisation Øvrigt Arbejdsmetodik Ulykke Tiltag for at forhindre eller begrænse effekten af lignende hændelser Analyse Rekommandationer Havarikommissionen

Ingen af disse løsninger er optimale i forbindelse med forebyggelse Menneskelige fejl: skyd manden, han gør det ikke igen.  Teknisk fejl: lav bremsen eller reparer skinnebruddet, fejlen er løst på det uheldsramte køretøj, eller på infrastrukturen det sted hvor fejlen opstod  Regel er brudt: lav en ny regel. Regler vil altid kunne brydes.  Organisatorisk fejl: Lav en ny organisation flyt ansvaret til en ny afdeling eller til en anden person. 

§ § 1/3 del på Regler og procedurer Fordeling af rekommandation i forbindelse med Ulykker / Uheld / Hændelser der optrådte i 2007 1/3 del på uddannelsesområdet § § 1/3 del på Regler og procedurer 1/3 på tekniske løsninger Havarikommissionen

Tog og lastbil kollideret i Pederstrup den 27. februar 2006 Hændelsen Mandag den 27. februar 2006 klokken 13.23 afgik DSB tog 2840 rettidigt fra Årslev på vej fra Odense mod Svendborg. Samtidig var en lastvogn med trailer ved at udføre et venstresving i Pederstrup. Den indkørsel, lastbilen skulle op ad, gik parallelt med banestrækningen få meter fra overkørsel 39, hvilket betød at chaufføren skulle indlede venstresving, inden lastbilen var helt fri af overkørslen. Chaufføren havde problemer med at kunne svinge ind i en bevægelse. Inden chaufføren fik manøvreret vogntoget ind i indkørslen, gik overkørselsanlægget (blinklys og bomme) i gang, og den ene bom gik ned i taget på lastbilens trailer. Det blev hurtigt klart for chaufføren og hans medhjælper, at de ikke kunne få lastbilen væk fra sporet [bagenden af traileren stod midt i overkørslen] lige med det samme, så de løb ud og vinkede advarende mod toget. Lokomotivføreren så personerne og farebremsede, en kollision kunne dog ikke undgås. Efter kollisionen fortsatte toget ca. en toglængde og standsede med bagenden fri af vejen. Lastbilens trailer lå væltet om på siden ved bagenden af toget. Toget var afsporet på forreste bogie modsat lastbilen. Havarikommissionen

Ulykker i overkørsler Den direkte årsag til en ulykke i en jernbaneoverkørsel skyldes ofte en eller flere af nedenstående forhold: - Bilist overser bomme og vejsignal - Lokomotivfører overser signaler - Sikringsteknisk fejl - Teknisk fejl på tog eller motorkøretøj HCLJ’s opgave er ikke at stoppe undersøgelsen når den direkte årsag er fundet, men at søge bagvedliggende faktorer og komme med rekommandationer der kan medvirke til at sikre at gentagelser ikke finder Havarikommissionen

Hvorfor Hvorfor Hvorfor Hvorfor Hvorfor skete ulykken ? Chaufføren af lastbilen efterlevede ikke færdselslovens bestemmelser. Hvad var årsagen til chaufføren ikke efterlevede ikke færdselslovens bestemmelser?. Den indkørsel, lastbilen skulle op ad, gik parallelt med banestrækningen få meter fra overkørsel. hvilket betød at chaufføren skulle indlede venstresving, inden lastbilen var helt fri af overkørslen. Chaufføren havde problemer med at kunne svinge ind i en bevægelse. Inden chaufføren fik manøvreret vogntoget ind i indkørslen, gik overkørsels- anlægget (blinklys og bomme) i gang, og den ene bom gik ned i taget på lastbilens trailer. Virkede teknikken (signalerne) mod toget ? JA Hvorfor standsede toget ikke ? Overkørslen var ikke tilsluttet et togstopsystem Hvorfor nåede lokomotivføreren ikke selv at bremse toget inden kollision ? Lokomotivføreren havde sin opmærksomhed henledt andet sted Hvor var opmærksomheden henledt ????????????????????????? Mobiltelefon ? Et andet signal ? Havarikommissionen

Konklusion Nedenstående forhold har haft eller kan have haft indflydelse på Ulykkens opståen og forløb − Der var ikke foretaget en vurdering af, hvilke typer venstresvingende vogntog indkørslens geometri kunne håndtere. − Lokomotivføreren talte i mobiltelefon samtidig med, at der skulle foretages signalobservation. − Lokomotivførerens observation af fast gult lys i overkørselssignal, blev distraheret af F-signalets ”positive” signalvisning. − Overkørslen var ikke tilsluttet et togstopsystem. Havarikommissionen

Sikkerhedsmæssige rekommandationer 1. at Trafikstyrelsen analyserer hvorvidt det er forsvarligt at tillade mobiltelefoni samtidig med, at der skal foretages signaliagttagelse og/eller andre sikkerhedsrelaterede kørselsfunktioner – og at der efterfølgende iværksættes tiltag, der modsvarer resultatet af analysen. 2. at Trafikstyrelsen analyserer de jernbanesikkerhedsmæssige fordele ved, at overkørsler på strækninger med togstop-systemer generelt indføjes i disse systemer – og at der efterfølgende iværksættes tiltag, der modsvarer resultatet af Trafikstyrelsens analyse. Havarikommissionen

Hvordan opnår man, at resultaterne fra Hvordan opnår man, at resultaterne fra den færdige undersøgelse bidrager til at undgå gentagelser? Rapporter og redegørelser offentliggøres på HCLJ’s hjemmeside. www.havarikommissionen.dk HCLJ afholder møder med operatører og infrastrukturforvaltere hvor resultater af undersøgelser drøftes. HCLJ er i løbende dialog med Trafikstyrelsen om efterlevelsen af de udstedte rekommandationer. HCLJ fremsender rapporter og rekommandationer til ERA (European Railway Agency) Havarikommissionen

Murphy havde ikke ret Det som kan gå galt går normalt godt At noget er sikkert kan ikke konkluderes ud fra at det har fungeret Folk opfinder sikkerhed Havarikommissionen