Cancerscreening og økonomi Screener vi for meget eller for lidt... - og hvad får vi for pengene. Jakob Kjellberg/DSI

Hvad er/bør være præmissen om noget er dyrt •Vi har – i hvert fald i nyere tid – ikke udbygget serviceniveauet i sundhedsvæsenet for at spare penge Men noget er bedre og billigere, så bør behandling nok ”alt andet lige” indføres Der står intet i sundhedsloven om at vi skal sundhedsydelser skal være omkostningsbesparende

Sundhedsloven •Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsningfor den enkelte 1) let og lige adgang til sundhedsvæsenet, 2) behandling af høj kvalitet, 3) sammenhæng mellem ydelserne, 4) valgfrihed, 5) let adgang til information, 6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen og 7) kort ventetid på behandling..

I mangel af bedre tager vi så udgangspunkt i effektivitet •Pris per leveår, eller kvalitetsjusterede leveår •Men heller ikke den store danske hjælp at hente her –Så vi ser på de engelske £ £ •Alternativt kunne vi se hvad vi var parate til at betale for behandling...

Bilag 9.2 A i kræftplan II / lægemidler, MTV metodik

Resultaterne af de tekniske analyser af cancerlægemidler •De fleste ligger i niveauet – kr. per leveår. •Dette er over hvad der accepteres i almen praksis eller i udlandet.

Men hvad er resultatet af arbejdet •Kræftstyregruppen har bevilliget ressourcer til alt hvad der er blevet foreslået, uagtet prisen og analysens kvalitet •Skyldfølelse over dårlige resultater inden for cancerområdet? –Rækker skyldfølelsen til screening og anden forebyggelse?

Særlige vilkår for at tilbyde patienter med en livstruende kræftsygdom behandling i fx udlandet ”§26” •Der skal foreligger en vis sandsynlighed for, at en given behandling kan gavne den aktuelle patient, men der kræves dokumentation i gængs videnskabelig forstand. ”Panelet” inkluderer således ved sin vurdering af data baseret på fx mindre studier, som kan sandsynliggøre, at en given behandling har mulighed for at gavne den aktuelle patient, ligesom panelet kan også inddrage ikke-publicerede data fra en given behandlingsinstitution

Begrebet livstruende har en tidsdimension (og en synlighedsdimension) •Er forebyggelse og screening at betragte som ”§26”? –Man er vel livstruende syg, man ved det bare ikke.. –I praksis er man nok ikke i målgruppen •Men finder man en ”diagnose” via cancerscreening, så er den klart omfattet af ”§26”

Det giver nogle udfordringer for sundhedsøkonomen •Det statistiske liv har en helt anden værdi end det identificerede liv. •Med screening konverterer man statistiske liv til identificerbare patienter, –Tvinger det cost per qaly op i beregning af værdien af screeningen, da man også skal medtage omkostningen til ”værdiløse” behandlinger i screeningsomkostnignerne. –Modsat kan der være besparelser, ved succesfulde behandlinger som kan igangsættes tidligere. •Retningslinerne giver ikke klart svar, de der henvises til hvad der er standard behandling.

Hvis vi ignorerer det er kompliceret •Cost-effectiveness analyse af de langsigtede overlevelseseffekter og omkostninger for sundhedsvæsenet viser omkostninger ca kr. pr. vundet leveår ved tarmkræftscreening hvert andet år og ca kr. pr. vundet leveår ved screening hvert år. Til sammenligning er omkostningerne pr. vundet leveår ca kr. ved både livmoderhalskræftscreening og mammografiscreening •Kilde: Medicinsk Teknologivurdering 2001; 3 (1)Kræft i tyktarm og endetam Diagnostik og screening

Men, man skal se på det marginalt Ved at screene en årgang (cervix) hvert andet frem for hvert tredje år, er omkostningerne for samfundet ca kr. per leveår. Til sammenligning finder modellen, at omkostningerne per leveår ved at gå fra ingen screening til screening hvert femte år for aldersgruppen år er knap kr., og fra screening hvert femte til hvert tredje år er ca kr. Effekten af at intensivere screeningsinterval fra hvert tredje år til hvert andet år svarer til den effekt, der kunne vindes ved alternativt at øge deltagerprocenten med ca. 1,5 procentpoint. I modellen er det forsøgt at estimere betydningen af at øge aldersgrænsen for screeningsprogrammet fra 59 til 69 år. Her findes prisen på et leveår er ca kr. Kilde Væskebaseret teknik og udstrygningsteknik anvendt til screening for livmoderhalskræft i Danmark – en medicinsk teknologivurdering

Screening vs. vaccine og bekymringen ved modeller...(cervix) •Såfremt der introduceres en årlig vaccination af 12-årige piger … estimeres en omkostningseffektratio på ca kr. pr. vundet leveår •Besparelser i høj grad bygget på færre celleskrab fra livmoderhalsen, colposkopi og biopsi til gråzone drg takst fra 2007 •2007: I hospitalets ambulatorium henregnes undersøgelsen somgråzone DRG 1309 til kr. •I DAGS takst (PG08C) på kr. (simple gynækologiske •indgreb), DRG takst på ca kr. •Speciallægetakst 1423 alt inkl.

Hvad kan man så sige •Effektiviteten af programmerne afhænger meget af deltagerprocenten. –Der screenes for lidt i eksisterende programmer –CEA ratioer passer rimelig godt i forhold til gængse kriterier på eksisterende behandlinger i sundhedsvæsenet –For cancerbehandling gælde ikke de gængse kriterier, hvilket faktisk medfører at screening ikke nødvendigvis gavnes •Modsat kan det screene sygdom frem der kan behandles rutinemæssigt, så det ikke ender i ”§26” •Behov for rimelighed i prioritering inden for cancer – ”§26” fortolkningen er uholdbar fra et prioriteringsperspektiv. –Behov for bedre modeller •Små forskellige i effekt / omkostninger kan have stor betydning •Alternativ omk. skal håndteres bedre.. •Effekt data kunne være meget bedre...

Prioritering bliver mere og mere presserende