Kejsersnit forsinkes pga kommunikationsproblemer Denne case er fra Tryg.patients hjemmeside. Hændelserne på denne hjemmeside tager alle afsæt i hændelser, der er sket i det virkelige liv. Hændelserne kan være taget fra litteraturen, eller de er omskrevet i en sådan grad, at det ikke vil være muligt at føre dem tilbage til konkrete hændelser i det danske sundhedsvæsen. De er dog alle et udtryk for den eksisterende sikkerhedskultur i sundhedssektoren.   Når denne metode anvendes frem for at beskrive virkelige hændelser og analyser, skyldes det flere forhold. Dels ønsker vi ikke, at patienter, pårørende og personale på en hjemmeside kan læse, om de begivenheder, de har været direkte involveret i. Dels fordi denne type hændelsesanalyser endnu ikke foretages i større omfang i Danmark, hvorfor kilderne til hændelserne er begrænsede. Dette vil forhåbentlig ændre sig inden for nogle år, og konceptet vil derfor ligeledes kunne ændres. Hændelserne analyseres efter de principper, der anbefales i Håndbog for kerneårsagsanalyse (http://www.patientsikkerhed.dk/), og de identificerede årsager opfylder de fem regler, som bogen anbefaler. På samme måde opfylder de foreslåede handlingsplaner også de krav, der foreslås i håndbogen.

Epidemiologi Godt 10% af alle førstegangsfødende ender med at få foretaget et akut kejsersnit på trods af forventning om en normal fødsel Mødredødeligheden i forbindelse med akutte kejsersnit er reduceret betydeligt efter at man er gået over til at anvende regional anæstesi i stedet for fuld bedøvelse Knapt 11% af alle førstegangsfødende, hvor barnet ligger i hovedstilling, og hvor forventningen er, at de kan føde normalt, får alligevel foretaget et akut kejsersnit (1). Heraf foretages langt de fleste akutte kejsersnit på grund af manglende fremgang i fødslen og en mindre del på grund af mistanke om, at ilttilførslen til barnet er truet. I dag fødes der i Danmark knapt 60.000 børn om året, men der er ingen opgørelser over, hvor mange af disse der skades som følge af suboptimal fødselshjælp. Spinalbedøvelse giver færre dødsfald Retningslinierne for bedøvelse af kvinder, der skal have foretaget kejsersnit er gennem de seneste år ændret fra fuld bedøvelse til regional anæstesi - ofte også ved meget akutte kejsersnit. Det skyldes, at der hos gravide er en risiko for at få vanskeligheder med at intubere luftvejene på grund af ødemer af slimhinder i luftvejene. Ved i stedet at benytte regionalbedøvelse er mødredødeligheden i forbindelse med akutte kejsersnit faldet væsentligt.

Der skal foretages akut kejsersnit En 1. gangsfødende skal have foretaget akut kejsersnit, efter at det ikke lykkes at føde barnet ved hjælp af en sugekop. Fødslen skal afsluttes, fordi barnets hjertelyd tyder på iltmangel hos barnet. Narkoselægen informeres om, at der skal foretages akut kejsersnit, men da han står med andet uopsætteligt arbejde, giver han en yngre kollega besked om at bedøve til operationen. En førstegangs fødende får foretaget akut kejsersnit efter at det ikke lykkes at føde barnet ved hjælp af en sugekop. Fødslen skal afsluttes hurtigt, fordi barnets hjertelyd er påvirket, hvilket bliver tolket som risiko for iltmangel hos barnet. Afdelingsjordemoderen på fødegangen har i henhold til afdelingens procedure givet besked om, at der skal foretages akut kejsersnit til den vagthavende speciallæge i anæstesi. Men da han er optaget af at bedøve et barn, der skal scannes, kontakter han i stedet den vagthavende reservelæge på narkoseafdelingen og beder ham om at varetage bedøvelsen.

Uenighed om type af bedøvelse Narkoselægen og fødselslægen bliver herefter uenige om hvordan patienten skal bedøves, idet narkoselægen af hensyn til moderen, ønsker at lægge en spinalbedøvelse, mens fødelægen af hensyn til barnet, ønsker at kvinden skal fuldbedøves. Meningsudvekslingen overhøres af hele teamet samt af den fødende og hendes mand. Patienten, jordemoderen, den kommende far, fødelægen, operationssygeplejerskerne narkoselægen og narkosesygeplejersken er alle på operationsstuen inden for få minutter efter beslutningen om kejsersnit blev taget. Fødelægen, der har forsøgt at forløse barnet med en sugekop, er meget bekymret for barnets tilstand. Der er, af forskellige grunde, gået rigelig tid inden beslutningen om forløsning blev taget, og der er gået tid med den mislykkede kopforløsning. Fødelægen foretrækker derfor den hurtigst mulige bedøvelse, som efter hans opfattelse er fuld bedøvelse. Narkoselægen er uenig og ønsker, af hensyn til moderen og i overensstemmelse med afdelingens praksis, ikke at give en fuld bedøvelse, men at anlægge en spinalbedøvelse. Dette medfører en ordveksling, der foregår i en presset situation på et tidspunkt, hvor alle har arbejdet et stykke tid under pres. Herefter går narkoselægen i gang med at anlægge rygbedøvelsen. Den fødende kvinde og hendes mand overhører ordvekslingen, og det bidrager til deres nervøsitet, hvorfor de vedblivende spørger til barnets tilstand.

Kejsersnittet udføres forsinket Fødelægen kommenterer konstant narkoselægens tidsforbrug og de mulige konsekvenser heraf, mens narkoselægen forsøger at koncentrere sig om at anlægge en spinalanæstesi. Narkoselægen opgiver herefter spinalanæstesi, og fuldbedøver kvinden. Der foretages kejsersnit og fødes et barn, der trækker vejret dårligt og som har aspireret mekonium. Barnet indlægges på børneafdelingen. Fødelægen har svært ved at tøjle sin nervøsitet og kommenterer hele tiden spinalanlæggelsen med bemærkninger om, at det er narkoselægens ansvar hvis det ikke går hurtigt og glat, det er uacceptabelt med mere end et forsøg mv. Narkoselægen forsøger at koncentrere sig, nålen går ikke lige ind, han forsøger igen, stadig mere irriteret over fødelægens bemærkninger. Irritationen gør det vanskeligt at holde koncentrationen om spinalanlæggelsen. Efter endnu to forsøg på anlæggelse af spinalbedøvelse opgives det, og i stedet får kvinden en fuld bedøvelse. Bedøvelsen går glat, hvorefter barnet bliver født ved et kejsersnit. Dårlig vejrtrækning Efter barnets fødsel bliver det behandlet af en tilkaldt børnelæge. Barnets vejrtrækning er dårlig, og der er mistanke om, at barnet har aspireret mekonium. Endvidere tyder blodets syre/base balance på, at iltforsyningen ikke har været optimal. Barnet bliver overflyttet til børneafdelingen, men udskrevet efter et par dage uden tegn på at ville få følgevirkninger af det langvarige fødselsforløb.

Kerneårsager 1 Der var ikke udarbejdet retningslinier for i hvilke situationer de forskellige typer bedøvelse skulle anvendes, hvorfor det var overladt til vagtholdene at diskutere dette på uhensigtsmæssige tidspunkter Der opstod informationstab når melding om akut kejsersnit ikke gik direkte til den person der skulle varetage bedøvelsen I det følgende er analysen begrænset til den del, der vedrører kommunikationen og forløbet på operationsstuen. Samarbejdsproblemet medfører analyse Der har i en periode været en del mindre samarbejdsproblemer mellem føde- og anæstesiafdelingen, og man finder derfor også, det er en god anledning til at foretage en analyse med fokus på de fælles arbejdsopgaver. Ved analysen finder man følgende kerneårsager: Manglende retningslinier 1.      Da de to involverede afdelinger ikke har udarbejdet fælles retningslinier for anæstesi til akutte fødepatienter, og da der ikke på anden vis er taget højde for, hvorledes forskellige opfattelser skal afklares mellem de involverede, øger det sandsynligheden for, at der opstår uenigheder og diskussioner under hastende risikofyldte procedurer med den heraf øgede risiko for, at man ikke i fællesskab kan lægge en brugbar plan. På relativt store afdelinger betyder antallet og personaleflowet af hhv. narkose- og fødelæger, at man ikke kan forlade sig på at komme til at arbejde sammen med kolleger, man kender godt og har indarbejdet rutiner med. Det er derfor nødvendigt, at der på forhånd er taget stilling til en lang række forhold, og at der er udarbejdet retningslinier for, hvorledes de skal håndteres. Informationsstab ved melding om kejsersnit 2.      Narkoselægen orienteres via sin bagvagt om, at der skal foretages akut kejsersnit. Dette ekstra led øger risikoen for informationsstab og sandsynligheden for, at narkoselægen ikke har et fuldstændigt grundlag at tage beslutninger på. Konkret er narkoselægen ikke informeret om, at der er gået længere tid end intenderet med at tage beslutning om forløsning, og at der herudover er brugt tid på en mislykket kopforløsning. Risikoen for informationsstab bliver yderligere forstærket af, at informationer typisk bliver givet i et mindre direkte sprog, når patienterne er vågne. Da kommunikationen i sundhedssektoren kun i meget lille omfang er standardiseret, selv ved procedurer der indebærer en høj risiko, er der en øget sandsynlighed for, at der tabes information. Dette element forstærkes af, at man samtidig ikke ønsker at udsætte patienter eller pårørende for unødig bekymring. Derfor får kommunikationen af og til mere karakter af en "hint and hope” form, end af direkte, utvetydige og klare meldinger. Barnets tilstand ukendt 3.      Narkoselægens tidligere erfaringer for, at børn forløst ved hastekejsersnit som regel har det fuldstændig godt, kombineret med fødelægens manglende hensyntagen til, at narkoselægen i den akutte situation ikke vil udsætte moderen for en større risiko end højst nødvendig, øger sandsynligheden for udtalte og ufrugtbare meningsudvekslinger. Samtidig har hverken narkoselægen eller fødelægen et tidssvarende billede af barnets tilstand, idet der ikke er medtaget udstyr til at følge barnets hjertelyd på operationsstuen. I Danmark har lægerne pligt til at prioritere den fødende kvindes helbred over det ufødte barns helbred. Det vil sige, at hvis kvindens vejrtrækning er truet, skal dette forhold prioriteres over muligheden for, at barnet forløses så hurtigt som muligt, selv hvis barnet er truet. Hvis man ikke har et tidsmæssigt retvisende billede af barnets tilstand, foretages en række meget afgørende beslutninger på formodninger. Ikke sjældent retter barnets tilstand sig, når beslutningen om akut kejsersnit er taget, idet der oftest samtidig gives medicin, der modvirker veerne, hvorved ilttilførslen til barnet ofte bliver bedre.

Kerneårsagsanalyse 2 Det øgede sandsynligheden for at handle på formodninger om barnets tilstand når barnets hjertelyd ikke konsekvent blev registreret på operationsstuen.

Handlingsanvisninger 1 Der blev udarbejdet fælles retningslinier for hvilken type anæstesi der skulle anvendes i hvilke kliniske situationer Meldinger om kejsersnit skulle fremover gå til den narkoselæge, der skulle bedøve Analysen af hændelsen giver anledning til følgende initiativer: 1.      Fælles retningslinier Der bliver udarbejdet fælles retningslinier mellem afdelingerne for, hvornår der skal anvendes hvilken type bedøvelse. Af disse fremgår det, at der som udgangspunkt altid anlægges en spinalanæstesi også ved meget akutte kejsersnit. Man beslutter, at der må gå 2 minutter og maksimalt 3 forsøg på spinalanlæggelse, inden situationen skal revurderes med henblik på fuld anæstesi. Det er anæstesisygeplejerskens ansvar, at sige til lægen når tidsfristen eller antal forsøg er opbrugt. Lægen skal ikke samtidig med at koncentrere sig om at foretage proceduren være opmærksom på tidsforløb mv. I perioden hvor lægen anlægger spinalanæstesien må han ikke forstyrres eller afbrydes af det andet personale på stuen. Retningslinien bliver udarbejdet af repræsentanter for de to afdelinger, og den bliver diskuteret på en fælles temadag. 2.      Opmærksomhed på risiko for informationsstab Det aftales, at meldingen fra fødegangen altid skal foretages direkte til den person, der skal bedøve patienten. Det betyder, at det i lignende tilfælde fremover ikke skal være narkoselægen, der videregiver opgaven til sin kollega, men at fødegangen selv skal kontakte den næste i rækken.

Handlingsanvisninger 2 Barnets hjertelyd skal fremover monitoreres på operationsstuen således at der var tidssvarende oplysninger at tage beslutninger på. 1.      Overvågning af barnets hjertelyd på fødestuen Det besluttes, at der i alle tilfælde fremover skal ske en overvågning af barnets hjertelyd på operationsstuen, også i de tilfælde hvor der ordineres et akut kejsersnit. Det sker hyppigt, at barnets hjertelyd retter sig, når indgift af vestimulerende midler stopper, i forbindelse med at man ordinerer et akut kejsersnit eller hvis der gives veafslappende midler. En god hjertelyd på dette tidspunkt kan netop betyde, at man kan tillade et ekstra forsøg på anlæggelse af en regional bedøvelse til moderen. Der bliver derfor placeret et CTG-apparat (et apparat til overvågning af fosterhjertelyden og veerne) på operationsstuen, hvor de akutte kejsersnit foretages.

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvor forventer du at den næste hændelse sker her i afdelingen? Hvilke systemproblemer har vi i afdelingen? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge – og hvem gør hvad til hvornår Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et og kan anvendes til at få diskuteret hvordan sikkerheden forv´bedres i den enkelte afdeling.