Osteoporose Johan Ludvig Reventlow Praktiserende læge Slagelse Med i baggrundsgruppen om DSAMs nye osteoporose vejlening Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Hvad er osteoporose? Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Hvordan defineres osteoporose WHO definerer osteoporose som: ”.. en sygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og forringet mikro- arkitektur,i knoglevævet der medfører øget fragilitet og som følge heraf øget frakturrisiko Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Operationel definition En knoglemineraldensitet (bone mineral density, BMD) 2,5 standarddeviationer eller mere under middelværdien for unge raske individer (T-score  - 2,5) i ryg eller hofte. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Tillige anses osteoporose i praksis for at være til stede hos personer, som har pådraget sig en lavenergifraktur (dvs. ved daglig belastning og fald på samme niveau) i columna eller proximale femur (uanset T-score). Andre lavenergifrakturer kan også være et tegn på osteoporose og bør føre til udredning herfor Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Hvem har osteoporose Gamle 30 – 90 % afhængigt af alder og køn Sekundært til andre sygdomme Sekundært til behandlinger Specielt disponerede - (Endnu ikke gamle) Genetisk Idiopatisk Andet? Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Er osteoporose i sig selv en sygdom? Disponerer i hvert fald for brud. Brud har så en række følger Smerter (oftest, men ikke altid) Nogen gange hospitals indlæggelser eller kontakter Evt operation Risiko for død eller invaliditet Andet Frygt for (nye) brud og dermed ringere livskvalitet. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Dexa scanning T score Z score standard deviationer i forhold til rask 35 årig Z score Standard deviationer i forhold til jævnaldrende Viser knoglemineral indhold (calcium eller strontium) men viser ikke knoglestyrke. Er dog ofte et godt udtryk for knoglestyrken det pågældende sted. Vær opmærksom på hvordan det tolkes Variation i målinger- lille variation over tid Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Hvordan vurderes skemaet? T score eller Z score? Gennemsnit eller enkelt værdier? Højeste eller laveste? Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Primær forebyggelse Fra barnsben (knoglevenlig livsstil) Motion Kalk D vitamin Ingen rygning Alkohol 0,5 – 2 genstande dgl. Vigtigt BMI på 30 eller deromkring Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Sekundær forebyggelse Undgå forværring af allerede svage knogler Skelnen mellem det og behandling svær Opmærksomhed ved sygdomme der kan føre til osteoporose. Sikring af knoglevenlig livsstil – rehabilitering af personer der har været udsat for noget der gøre deres knogler svagere Immobilisering Tidlig overgangsalder Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Risiko for brud Tidligere brud Fald Tynde Konfuse/svimmelhed Misbrug Genetisk disposition Alder Etc. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Sygdomme/tilstande der kan medføre osteoporose – øget risiko Arvelig disposition i lige linje for osteoporose Alder > 80 år Kvinder med lav legemsvægt (BMI < 19 kg/m2) Tidligere lavenergifraktur Osteogenesis imperfecta Abnormt tidlig ubehandlet menopause (< 45 år) Systemisk glukokortikoidbehandling Rygning Stort alkoholforbrug Ældre med øget risiko for fraktur pga. faldtendens Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Sygdomme/tilstande der kan medføre osteoporose – øget risiko Sygdomme og medicinske behandlinger, som er associeret med osteoporose, fx: Anorexia nervosa Malabsorption (herunder tidl. gastrectomi) Primær hyperparatyroidisme Hypertyroidisme Organtransplantation Kronisk nyreinsufficiens Langvarig immobilisation Mb. Cushing Mastocytose Reumatoid artritis Myelomatose Mb. Bechterew Behandling med aromatasehæmmere Behandling med antiandrogener mod prostatacancer Svær KOL Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Risiko for brud http://www.qfracture.org/ http://www.shef.ac.uk/FRAX/ Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Hvordan rent praktisk? prednisolon Prednisolon behandling over 3 måneder eller gentaget. Diskuter det med patienten. Altid calcium og D vitamin Efter risiko - tidlig dexa scanning og vurdering af evt behandlings behov Behandl så længe behandlingen fortsætter evt et år yderligere Ny vurdering efter ? Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Hvordan rent praktisk? Sekundær osteoporose Ved alle sygdomme der kan føre til osteoporose Hvorfor ? Malabsorption Manglende motion pga smerter ? Andet? Hvordan afhjælpes det? Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Hvordan rent praktisk? Ældre Husk hoftebeskyttere Omfattende og kompliceret Disponerende faktorer giver mulighed for indsats og diskussion fx efter brud Hvis ikke? Profylakse i forhold til fald, kost, motion , balance , fald, ressourcer generelt, medicin og meget andet Tal med patienten og værd opmærksom på at styrke patientens ressourcer. Fx at det er godt og spændende at være i gang i stedet for du må endelig ikke lave noget, hvor du kan falde. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Hvordan rent praktisk? Disponerede og andre unge Værd opmærksom ved brud, dispositioner, tynde, misbrugere, folk der ikke kommer ud, tildækkede, andre. Tal med patienten og vurder evt efter scoreskema Udred. D vitamin Dexa scanning Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Behandling Ved mistanke: Kendt brud eller lav Dexa scanning Dispositioner og generelle situation Tjek D vitamin og PTH Tjek for andre sygdomme Blodprøver generelt Ved lav D vitamin behandle den og kontroller igen 1 år ? Især ved gamle. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Udredning - blodprøver Alle patienter: Mindst: Hæmoglobin , S-ALAT, S-BASP, S-Kalium S-Creatinin , S-Ca (ion), S-25-OH-vitamin-D, PTH, S-M-komponent CRP, TSH   Mænd: S-Testosteron Ved brud evt PSA. Glucocorticoid-behandlede S-FSH S-LH S-Østradiol (kvinder under 50 år) S-Testosteron (mænd) Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Dokumenteret effekt (evidnsniveau Ia) Medicinsk behandling Generisk navn Handelsnavn Dokumenteret effekt (evidnsniveau Ia) Vertebrale frakturer Hoftenære frakturer Perifere frakturer Steroidinduceret osteoporose Osteoporose hos mænd Alendronat Alendronat® + Risedronat Optinate®   Ibandronat Bonviva® Zoledronsyre Aclasta® +a Denosumab Prolia® Nedsat effekt +b Raloxifen Evista®    Strontiumranelat Protelos® Obs alder og andre kontraind. Teriparatid Forsteo® +c PTH(1-84) Preotact® Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013 Mangler etidronat - didronate og Pamidronat -Pamifos

Effekt ? RRR ARR NNT Hvor meget udskydes et brud i gennemsnit per år ved osteoporose behandling Hvor mange/meget patient(er) skal en praktiserende læge behandle årligt (3 år) i sin tid som praktiserende læge (25 år) for at undgå et brud i behandlingsperioden. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Tilskudsregler Hos patienter med en hoftenær lavenergifraktur, ydes der klausuleret tilskud til alendronat. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Tilskudsregler Enkelttilskud til antiresorptive farmaka ydes til: Personer med røntgenverificeret lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg. Kopi af røntgenbeskrivelsen vedlægges. En fraktur i columna defineres som følger: 1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde. 2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde >20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Personer med mindst én risikofaktor (se Tabel 1 i » Risikofaktorer for fraktur) for udvikling af osteoporose, og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -2,5. Personens risikofaktor(er) skal oplyses. Personer med svær osteoporose (T-score ≤ -4,0) uden samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer. Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon > 5 mg/døgn i mere end 3 mdr. eller intermitterende behandling med en samlet varighed på mere end 3 mdr. inden for 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -1. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Tilskudsregler Teriparatid og parathyroideahormon Enkelttilskud ydes til: Postmenopausale kvinder eller mænd > 40 år, hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen inden for de seneste 3 år. Postmenopausale kvinder eller mænd > 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen inden for de seneste 3 år. En fraktur i columna defineres her som: Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til posterior højde eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Behandlingen skal være iværksat af en speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri og/eller intern medicin. Bevillingen tidsbegrænses til 24 mdr. og i hovedreglen til én behandlingsperiode i et livsforløb. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Tilskud http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/statistik,-priser- og-tilskud/tilskud-til-medicin/individuelle- tilskud/enkelttilskud/vejledende-kriterier http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/statistik,-priser- og-tilskud/tilskud-til-medicin/individuelle- tilskud/enkelttilskud/vejledende-kriterier/osteoporose- bisfosfonater,-denosumab,-ra--iumranelat Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Kontroller Efter kort tid 3 mdr. ? Sygdomsforståelse Bivirkninger Indtages det rigtigt. Kompliance I forhold til medicin I forhold til andre tiltag, motion etc. Resourcer Styrk patientens ressourcer til at holde sig i gang Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Kontroller Man kan lave årskontrol, men næppe nødvendigt. Kontrol efter 2-3 år. hvordan har du det? Kost, motion og andre tiltag. Bivirkninger Indtages det rigtigt Nye brud? Nye sygdomme? Polyfarmaci? Noget der gør at medicin skal genovervejes/seponeres D vitamin status mål? Gerne 70 – 150? Overveje kontrol dexa scanning Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Kontroller Kontrol 5 år Som ved forrige kontrol Overveje at stoppe med bisfosfonat Ingen sikker dokumenteret effekt ud over 5 år Risiko for øgning af bivirkninger. Overveje anden behandling ved forværring Overveje yderlige kontroller fx hver 3. år. Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013

Mine pointer Knoglevenlig livsstil hele livet Focus på lidelser der kan medføre osteoporose Tænk altid osteoporose ved prednisolon Obs unge højrisiko patienter Styrk de gamle, evt hoftebeskyttere Moderat effekt af medicinsk behandling Som regel max 5 år bisfosfonat. Flittigere D vitamin målinger og dexa scanning til kontrol Johan Ludvig Reventlow Sorø 8/2 2013