Patientsikkert Sygehus Regionalt kickoff d. 30. august Organisering på hospitalsniveau i Horsens v/risikomanager og projektleder Søren Schousboe Laursen

2000 65 Hvorfor Patientsikkert Sygehus. 65 færre dødsfald per år (15 %). Knap 2000 færre skader per år (30 %). Hvordan gør vi? 5 spor og 12 pakker. Metode: Forbedringsmodel/gennembrudsmetoden inkl. tæt datamonitorering

Organisering på Hospitalsniveau Disposition Organisering på projektniveau Kort om resultater Organisering af de tre pakker Erfaringer på projektniveau 3

De 12 pakker Overenstemmelde med DDKM

Patientsikkerhed i Horsens - overordnet

Status - HSMR

Status - GTT 96 færre patienter pr. måned får en skade By the end of the Day 65 færre døde knap 2000 færre skader Hvordan: Intensiv, Kirurgi, Medicin, Sengeafd, Ledelsesspor Note: Skader måles med Global Trigger Tool. En skade defineres som en utilsigtet fysisk overlast, hvor undersøgelse, behandling og pleje forårsager eller medvirker til øget monitorering, behandling eller hospitalisering eller resulterer i død. En skade kan være – men er ikke nødvendigvis – resultat af en utilsigtet hændelse eller en fejl. Hyppige eksempler på komplikationer, som kan være påført under indlæggelsen og som GTT identificerer: Obstipation (forstoppelse), venflon komplikationer, tryksår, diarré, bristning, pneumoni (lungebetændelse), sårinfektion. Kvalitetscirklen PDSA 96 færre patienter pr. måned får en skade skaderne er mindre alvorlige

Patientsikkerhed i Horsens Hvordan har vi organiseret de tre pakker? Netværk el. pilotafd.? Hvorfor? Sepsis Netværk (først intensiv senere netværk) Sepsis går på tværs af afd., stamafd.-intensiv, faggrupper Kirurgi Netværk - startet I alle tre kirurgiske afd., op/anæstesi (senere DKC) Kirurgipakken går på tværs af afd. Tryksår Pilotafd. (ortopædkirurgisk) – nu har vi netværk Sfa. godt at gøre sig konkrete erfaringer og opnå pålidelig proces

Erfaringer på projektniveau Hvad skal der til for at vi lykkes med PSS! Ledelsesfokus På alle niveauer (HL, AL og afsnitsledelser) Klar organisering – hvem har ansvar for hvad? Synlige ledelser ex. patientsikkerhedsrunder med fokus på PSS Data – vi skal bruge data for at kunne forbedre os Baselinemåling – erkende at der er problem (hvis der er) Klinikere skal ’eje’ data (data for klinikkens skyld) Data/målinger skal være hyppige Data skal være synlige/blive brugt i afdelingen – ellers går vi i blinde og mangler motivation Data - vi skal holde hinanden ’ansvarlige’ (data til ledelserne)

Erfaringer på projektniveau Hvad skal der til for at vi lykkes med PSS! Basale kompetencer i data og PDSA/MFI Det er vigtigt at finde ’forandringsagenter/champions’ Tværfaglighed og samarbejde på tværs af afdelinger/afsnit – netværk har virket rigtig godt for os Man skal have mandat og ’dristighed’ til at prøve/teste nye ting Skal ikke blive paralyseret af 1000 spørgsmål Det er kendt viden, som vi forsøger at sikre, at alle patienter får hver gang (det er ikke klinisk forskning) Det er ikke kun 3 el. 12 pakker der skal indføres – det er en patientsikkerhedskultur 10