1 1 Patienter til indlæggelse for koloskopi d. Patient label: Patient nummer: 1 Dato for indlæggelse: Patient nummer: Patienter til indlæggelse for koloskopi Forberedelse til undersøgelsen d. 1 DAGEN FØR UNDERSØGELSEN Det er vigtigt, at patienterne drikker rigeligt denne dag, mindst 2-3 liter væske. Gerne salt og sukkerholdige væsker (ikke sukkerfri). Dette gælder også patienter med diabetes. Der må ikke indtages fast føde eller mælkeprodukter denne dag, kun tynde væsker i form af : klar suppe uden fyld, saftevand, juice (uden frugtkød), sodavand, vand, kaffe/the Inden opstart med udtømning vurderes følgende: Afførings VAS: Hyppighed: Ved afførings VAS<4 ved ankomsten gives 1 brev Picoprep kl. 10 Sign:____________________________ Bruger patienten laksativer? □ Daglig □ Nogen gang □ Aldrig, meget sjælden kl. 10.00 2 Toilax tabletter kl. 16.00 Tag et brev Picoprep (blandes i et koldt glas vand og røres i 2-3 mn) Drik mindst 1½ liter tynd væske □ Opnået □ Ikke opnået Hvis ikke opnået, gives IV væske efter ordination □ IV væske kl. 18.00 2 Toilax tabletter VAS-Regula® Afføringsskala; gerdjohnsen.dk

DAGEN FØR UNDERSØGELSEN forts. Kl. 18-19.00 vurderes effekten af udtømningen Afførings VAS: Set af spl.: Angivet af pt.: Sign: _______________ Ved afførings VAS < 6 igangsættes supplerende udrensning: Klyx 240 ml. ved mistanke om fækulom. Givet kl. ___________ kl. 21-22 Tag et brev Picoprep (blandes i et koldt glas vand og røres i 2-3 mn) Drik mindst 1½ liter tynd væske □ Opnået □ Ikke opnået Hvis ikke opnået, gives IV væske efter ordination □ IV væske Kl. 23-24.00 vurderes effekten af udtømningen Afførings VAS: Set af spl.: Angivet af pt.: Sign: _______________ PÅ UNDERSØGELSEDAGEN Patienterne må drikke tynde væske frem til kl. 06.00. Tynd væske: klar suppe uden fyld, saftevand, juice (uden frugtkød), sodavand, vand, kaffe/the Kl. 04-06.00 vurderes effekten af udtømningen Afførings VAS: Set af spl.: Angivet af pt.: Sign: _______________ Ved afførings VAS < 7 iværksættes tarmskylning Tarmskylning kl. ___________ VAS-Regula® Afføringsskala; gerdjohnsen.dk

Scoring af rensningsgrad per segment af colon (sæt grad 0-3) Patient label: Patient nummer: 1 Tidspunkt for skopien: Patient nummer: kl. 1 Scoring af rensningsgrad per segment af colon (sæt grad 0-3) transversum ascendens og coecum descendens, sigmoideum og rectum Ikke udrenset segment, hvor fæces helt umuliggør visualisering af mucosa på trods af rensning 1 Farvning, resterende afføring og/eller uklar væske mindsker synligheden af dele af segmentets mucosa 2 Resterende farvning, afføring og/eller uklar væske, men segmentets mucosa kan visualiseres ved rensning 3 Hele segmentets mucosa visualiseret uden resterende farvning, afføring eller uklar væske Boston Bowel Preparation Scale, Gastrointest Endosc. 2009 March Koloskopi kunne ikke gennemføres af årsager ikke relaterede til udrensning Bemærkning: