Sektorovergange – en kvalitetsbrist? Kvalitetsudvikling i speciallægepraksis Konference d. 22. september 2009 v. Overlæge Malene Vestergaard, DSPS

November 13, 20162www.patientsikkerhed.dk Foråret 2000

November 13, 20163www.patientsikkerhed.dk En utilsigtet hændelse – definition En ikke tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme. (DSFP 2004) Uventet hændelse som får lægen til at tænke: ”Dette skulle ikke ske i min praksis, jeg vil ikke have at det sker igen”. (LINNAEUS-PC)

November 13, 20164www.patientsikkerhed.dk Skadevoldende utilsigtede hændelser Hvad ved vi? Sygehusvæsenet: ca. 10% af alle indlæggelser Almen praksis: ca. 1% af alle kontakter Speciallægepraksis:???

November 13, 20165www.patientsikkerhed.dk Hændelser i speciallægepraksis Hvad ved vi om speciallægepraksis? Ingen rapporter = ingen hændelser? Patientklagenævnet Patientforsikringen Projekter fra almen praksis

November 13, 20166www.patientsikkerhed.dk Hvilke typer af hændelser? Internt i egen speciallægepraksis De specialerelaterede De administrative (fx IT) De tværsektorielle Visitation Kommunikation Samarbejde

November 13, 20167www.patientsikkerhed.dk Projekter i almen praksis Projekt i hovedstadsområdet rapportering fra almen praksis om hændelser i sektorovergange Hændelser forbundet med mangelfuld kommunikation Problematiske visitations- og samarbejdsformer Problemfelter ved enkeltbehandlinger (fx AK-beh.)

November 13, 20168www.patientsikkerhed.dk Case – Bortkommet henvisning 19/4 Henvisning fra praksis til røntgenafd. X. 20/4 Undersøgelsen laves ikke på denne afd. hvorfor henvisning faxes til røntgenafd. Y. 8/5 Patienten har intet hørt og rykker. 9/5 Praktiserende læge rykker mundtligt 7/6 Praktiserende læge rykker skriftligt. Afd. Y kan ikke finde henvisningen. 21/6 Ny rykker, hvorefter ny henvisning faxes fra afd. X til afd. Y 28/6 Patienten undersøges og man finder en stor nyretumor

November 13, 20169www.patientsikkerhed.dk Case – Manglende svar på CT-scanning En patient får foretaget en CT-scanning. Undersøgelsen viser en stor retroperitonal proces. Patienten orienteres ikke. Patienten kontakter e.l. 6 uger efter, men denne har ikke modtaget svar på undersøgelsen og rykker herfor. Afdelingen på hospitalet har heller ikke modtaget svar på us. Årsagsanalyse: Det interne kommunikationssystem var nede ved afsendelse af svaret og billeddiagnostisk afd. modtog ikke en negativ kvittering om, at beskrivelsen ikke var modtaget på afdelingen.

November 13, www.patientsikkerhed.dk Case – Forsinket behandling En patient indlægges af e.l. med nyopdaget diabetes og infektion i genitalområdet. Patienten hjemsendes direkte fra skadestuen. Genindlægges 2 dage senere med forværret infektion. Forløbet ender med faciitis og transplantation. Ved udskrivelsen får e.l. ingen epikrise mhp. opfølgning. Egen læge spørger: Hvorfor udskrives patienten umiddelbart? Har man ikke læst henvisningen på sygehuset?

November 13, www.patientsikkerhed.dk Case – Ingen epikrise En patient henvises til sygehuset på mistanke om malignt melanom. Det viser sig at være en fredelig hudkræft. Efter udskrivelsen kontakter patienten e.l. idet hun er angst over for diagnosen hudkræft. Lægen har ikke modtaget en epikrise og kan derfor ikke rådgive patienten eller hjælpe hende med at vurdere de medbragte udskrifter fra internettet. Konsekvens: unødigt angst patient og ekstra tidsforbrug til at rykke for epikrisen samt ekstra konsultation

November 13, www.patientsikkerhed.dk Case – overdragelse af AK-behandling En ældre mand i AK-behandling indlægges akut af e.l. på ortopædkirurgisk afd. pga. stort spændt hæmatom i højre lår – efter at have stødt benet mod en bordkant. Udskrives 3 dage efter. Hastesvar fra laboratoriet samme dag om at INR er under niveau sendes til ortopædkirurgisk afd. Afdelingen videresender en kopi af svaret til patientens læge med almindelig post. Patienten orienteres ikke. Egen læge læser først svaret efter hjemkomst fra ferie en uge efter.

November 13, www.patientsikkerhed.dk Behov for mere viden? Selskabets konference 26. april 2010 workshop om primærsektoren