1 INDSATSEN FOR PERSONER MED KRONISK SYGDOM I REGION SYDDANMARK - ET SAMARBEJDE MELLEM REGION SYDDANMARK, REGIONENS KOMMUNER OG ALMEN PRAKSIS Charlotte Scheppan, Odense Kommune og Peter Simonsen, Region Syddanmark Temamøde om sundhedsaftaler den 5. marts 2008, Hindsgavl Slot Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

2 Hjertet på genoptræning – når samarbejdet lykkes på tværs

3 Målsætninger ◦Generisk strategi ◦Imødekomme presset på sundhedsvæsenet ◦Bedre livskvalitet for patienterne ◦Sammenhæng i patientforløb ◦Patienten som medansvarlig ◦Øget inddragelse i egenbehandling ◦Patientuddannelse ◦Støtte til de sårbare grupper ◦Tidlig opsporing og tidlig aktiv indsats ◦Varetagelse på laveste effektive omkostningsniveau Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

4 Fakta om kronisk sygdom - i Region Syddanmark ◦Hver tredje voksen har en kronisk sygdom ◦ diabetikere, indl., amb. ◦ hjertesyge, indl., amb. ◦ KOL, indl., amb. ◦Beslaglægger 70-80% af sundhedsvæsenets ressourcer ◦Stigende antal pga. alder og livsstil ◦Flere behandlingsmuligheder ◦Stigende forventninger ◦Mange har flere kroniske sygdomme, og der er en stærk social skævvridning Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

5 Det koster også at lade være… Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) som eksempel Sygdommen kommer snigende – typisk først lægekontakt når halvdelen af lungefunktionen er gået tabt, og sygdommen dermed fremskreden KOL den hyppigste indlæggelsesårsag på medicinske afdelinger KOL-patienter har mange sengedage og en genindlæggelseshyppighed på 24% inden for 30 dage Dødeligheden som følge af KOL er høj Stort potentiale i forebyggelse, tidlig opsporing og rehabilitering. Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

6 KOL-patientens ”via dolorosa” Hoster => konsultation hos egen læge => medicin Gentagne konsultationer Henvisning til ambulatorium Gentagne konsultationer v. egen læge og i ambulatorier Indlæggelse Sygemelding – sygedagpenge – førtidspension Genindlæggelse Hjemmehjælp Terminalpleje Tidlig opsporing Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

7 Når kronikerindsatsen lykkes Vi ved fra Sundhedsstyrelsen, at tidlig opsporing giver: –forbedret livskvalitet –forbedret funktionsevne –færre indlæggelser og genindlæggelser –færre udgifter til overførselsindkomster –mindre fravær på arbejdsmarkedet. Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

8 Principper for arbejdsdeling - mellem almen praksis, kommune og sygehus I. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient II. Patienter med - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator IV. Særligt sårbare patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + begge koordinatorer afhængig af forløbet Opdeling (stratificering) af patienter Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

9 Rolle- og opgavefordeling - 21 konkrete initiativer Almen praksis Kommuner Sygehuse Tværgående initiativer Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

10 Almen praksis Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Gennemgang af roller og opgaver for almen praksis sker i det næste oplæg

11 Kommunerne - rolle og opgavefordeling → Koordinatorfunktioner → Generel patientuddannelse → Henvisningstilbud → Tidlig opsporing Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

12 Sygehusene - rolle og opgavefordeling → Kontaktpersonordning/koordinatorfunktion → Mulighed for kontakter til speciallæger mhp. rådgivning → Mulighed for subakut udredning → Sygdomsspecifik patientuddannelse Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

13 Tværgående initiativer → Stratificering – gradueret sundhedsfaglig indsats → Forløbsprogrammer og –beskrivelser → Kompetenceudvikling → Monitorering af kvalitet → Sikker medicinering → Telemedicin og selvmonitorering → Digital kommunikation mellem behandlere → VisInfoSyd Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

14 Næste skridt Høringsinput indarbejdes i strategien for kronisk sygdom Patientforløbs-/implementeringsgrupper (KOL, hjertekar, diabetes, muskel-skelet) Specifikke aftaler mellem de enkelte kommuner og region i sundhedsaftalerne Lokale initiativer