Cervicitis ► Definition  Betændelsestilstand i cervix uteri ► Årsager:  Chlamydia trachomatis  Gonokokker  Mycoplasma  Herpes simplex  Gruppe B streptokokker (kun klinisk relevant i forbindelse med graviditet)  Humant papilloma virus

Cervicitis ► Diagnostik Wetsmear fra cervikalkanalen ► Øget antal leukocytter i cervikalsekret  >4-5 leukocytter per synsfelt ved 400× forstørrelse ► Ved fund af normalt wetsmear fra cervix er der meget lille sandsynlighed for infektion. ► Podning fra cervikalkanalen ► Undersøgelse for:  Klamydia  Gonokokker  Herpes  Evt. Mycoplasma

Klamydia ► Årsag: Chlamydia trachomatis  Vigtigste ætiologi til cervicitis og PID (> 60%)  Fund af purulent wet smear er ofte udtryk for forekomst af klamydia ► Symptomer  Inkubationstid 2 uger.  Oftest symptomløs  Uregelmæssige blødninger, kontaktblødning,  Udflåd

Klamydia ► Forekomst  Der påvises ca tilfælde per år i Danmark  Der foretages ca undersøgelser årligt 7,7% er positive 7,7% er positive ► Den reelle incidens i Danmark er formentlig omkring per år. ► Stor aldersafhængighed  årige kvinder har højst forekomst (prævalens: 10-20%)  Efter 30 års alderen er klamydia sjælden (prævalens: <1%)  Hos seksuelt aktive yngre mænd er forekomsten 5-10%

Klamydia ► Diagnostik: ► Podning fra cervix:  Fjern pus og sekret først, skrab grundigt fra slimhinden (intracellulær organisme)  Validitet af undersøgelsen og prævalensen af sygdommen er afgørende for den prædiktive værdi ► Screening af asymptomatiske bærere  Systematisk screening  Opportunistisk screening

Klamydia ► Behandling  Azitromycin (Zitromax) 1g  Doxycyclin 200mg x 1 dgl i 7 dage  (Erythromycin 500mg x 4 dgl. i 7 dage) ► Gravide behandles med:  Amoxicillin 500mg x 2 dgl. i 7 dage ► Behandlingssucces: 90-95%

Klamydia ► Hvorfor behandle Klamydia?  Fjerne symptomer  Hindre komplikationer (sterilitet, ekstrauterin graviditet, PID)  Stoppe smittekæden ► Partnerbehandling anbefales.  En tredjedel af partnerne er inficeret ► Behandlingskontrol anbefales ikke  Reinfektioner hyppige (20-30%) indenfor ½ år

Klamydia - smitteforhold ► Behandling med Acithromycin:  God effekt på den intracellulære form  Stoffet trænger ind i cellen og hæmmer delingen af Chlamydia  Ingen effekt på den infektiøse ekstracellulær form ► Så længe patienten har infektiøse ekstracellulære former på slimhinderne (ca. 2 uger) er patienten smittefarlig ► Patienten skal opfordres til at bruge kondom i 2 uger efter behandlingens påbegyndelse

Klamydia – kontrol efter behandling? Sundhedsstyrelsen: Klamydiainfektioner 2005

Klamydia screening? ► Hvorfor  Vigtigste årsag til underlivsinfektion hos yngre kvinder ???  Risiko for alvorlige følgevirkninger ► Infertilitet 20% ► Ektopisk graviditet 9% ► Kroniske underlivssmerter 18%

Gonoré ► Årsag: Neisseria gonorrhoeae  Sjælden årsag til cervivitis og PID (<1%)  Ca. 50 tilfælde per år hos kvinder (150 hos mænd)  Incidensen stigende (importerede tilfælde fra Østeuropa og Østen) ► Symptomer  Inkubationstid 2-7 dage  Øget udflåd, pletblødninger, svie ved vandladningen  70% af kvinder og 25% af mænd er uden symptomer

Gonoré ► Diagnose:  Mikroskopi af af methylenblåtfarvet uretral- og cervikalsekret: Intracellulært lejrede diplokokker  Dyrkning og resistensbestemmelse ► Behandling  Ciprofloxacin 500mg (engangsdosis)  Ofloxacin 400mg (engangsdosis)  Fleroxacin 400mg (engangsdosis) ► Gravide  Ceftriaxon 250mg i.m. ► Kontrolpodning nødvendig

Herpes ► Årsag: Herpes simplex virus (HSV) ► Forekomst:  Herpes simplex virus (HSV) er en hyppig seksuelt overført sygdom  Prævalens 2-5% af den voksne befolkning  60-80% af genital herpes skyldes HSV-2.  20-40% skyldes HSV-1

Herpes ► Symptomer  Inkubationstid 4-7 dage  Senere latent virusinfektion i de sensoriske ganglier  Kun 25-35% af alle HSV-infektioner manifesterer sig klinisk  Almensymptomer i form af svie og brænden på udbrudstedet, regional glandelsvulst

Herpes ► Smitte  Asymptomatisk virusudskillelse forekommer hos begge køn og er ansvarlig for hovedparten af genital HSV-infektion  Den asymptomatiske virusudskillelse er størst i de første 3-12 måneder efter primær in­fektion  HSV-1 antistoffer hindrer ikke HSV-2 infektion

Herpes ► Primært udbrud: Start tidligst muligt  Aciclovir (Zovir) 250mg x 5 dgl i 5v dage (billigst)  Famciclovir (Famvir) 250mg x 3 dgl i 5 dage  Valaciclovir (Zelitrex) 500mg x 2 dgl. i 5 dage ► Recidivudbrud  Aciclovir (Zovir) 250mg x 5 dgl i 5v dage  Famciclovir (Famvir) 125mg x 2 dgl i 5 dage  Valaciclovir (Zelitrex) 500mg x 2 dgl. i 5 dage ► Supressionsbehandling: Ved mere end 6-8 udbrud per år  Aciclovir 400mg x 1-2 dgl  Famciclovir (Famvir) 250mg x 2 dgl  Valaciclovir (Zelitrex) 500mg x 2 dgl.  Fortsæt i 1-2 år, herefter pause og vurdering af fortsat behov for behandling

Herpes ► Behandling  Afkorter primær infektionen  Afkorter den recidiverende infektion  Minimerer antallet af recidiver ved kontinuerlig behandling  Nedsætter den asymptomatiske virusudskillelse  Herpes er en livslang infektion og behandlingen helbreder ikke patienten

Gruppe B-streptokokker ► Gruppe B-streptokokker kan øge risikoen for  Sene aborter (2. trimester)  Præterm fødsel  Neonatal sepsis ► Problemer:  15% af alle normale gravide er koloniseret med B-streptokokker  1% af disse, risikerer sen abort, præterm fødsel eller neonatal sepsis hos den nyfød­te  Mange gravide skifter fra negativ til positiv dyrkning og omvendt  Screening ikke rutinemæssigt indiceret, vil medføre overbehandling

Gruppe B-streptokokker ► Hvad anbefales i Danmark?  Kvinder, der tidligere har haft en sen abort eller tidligere har haft præterm fødsel anbefales undersøgt for forekomst af B-streptokokker (podning til dyrkning på klinisk mikrobiologisk afdeling).  Ved fund af B-streptokokker anbefales behandling med V-penicillin i relevante trimester (gynækologisk specialopgave).

Øvre genital infektion = PID ► PID (pelvic inflammatory disease) er fællesbetegnelse for  Endometritis  Salpingitis  Oophoritis  Parametritis ► Sygdommen kan debutere med akutte og alarmerende symptomer eller komme gradvist med vage symptomer

PID ► Underlivsbetændelse er en klinisk syndrom- diagnose, der opfylder mindst 4 ud af følgende karakteristika:  Smerter nedadtil i abdomen  Temperaturforhøjelse  Purulent cervicalt udflåd/evt. positiv klamydiatest  Rokkeømhed af uterus og/eller direkte ømhed af uterus og adnexae, evt. udfyldning  Forhøjet SR og/eller CRP og/eller leucocyttal  Blødningsforstyrrelser

Ætiologi til PID Mikroorganismer, som ascenderer fra vagina eller portio ► Chlamydia trachomatis ► Mycoplasma hominis/genitalium ? ► Neisseria gonorrhoeae ► Optræder alle i cervix og kan isoleres herfra ved podning og efterfølgende undersøgelse på mikrobiologisk afdeling.

Ætiologi til PID ► Andre mikroorganismer:  E. coli og anaerobe bakterier  Gruppe A – og gruppe B-streptokokker  E. coli og anaerobe bakterier optræder især ved abscessdannelse, efter operative indgreb  actinomyces israelii især hos kvinder med spiral.

PID ► Udredning og diagnose ► Almentilstand og peritonealreaktion. ► Altid gynækologisk undersøgelse. ► Podning fra cervix og uretra. ► wet-smear ► Fasekontrastmikroskopi af sekret fra cervikalkanalen:  > 5 leucocytter pr synsfelt ved 400 x forstørrelse ► CRP og leucocytter

PID - Behandling ► Behandlingen rettes ind efter den mest sandsynlige mikroorganisme. ► Underlivsinfektion hos yngre seksuelt aktive kvinder ( Sundhedsstyrelsens retningslinier)  Doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dageeller  Lymecyklin 300 mg x 2 i 10 dageeller  Tetracyklin 500 mg x 4 i 10 dage ► Denne behandling vil være virksom mod chlamydia og visse mykoplasmer.

PID ► Underlivsinfektion med abscessdannelse :  Indlægges: Punktur af absess  Iv. Zinazef 1500 mg x 3 til afebril mindst 1 døgn. Herefter pondocilin/ Doxycyklin. Herefter pondocilin/ Doxycyklin.  Metronidazol 1 g x 2 sup. i 7 dage. ► Underlivsinfektion efter fødsel, i tilslutning til instrumentelle indgreb eller hos spiralbærere:  Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dage og Metronidazol 500 mg x 3 i 10 dage

PID ► Underlivsbetændelse i forbindelse med graviditet:  Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dage ► Underlivsbetændelse forårsaget af gonokokker:  Ciprofloxacin 500 mg om éngangsdosis eller  Oflaxocin 400 mg som éngangsdosis eller  Cetriaxon (cum lidocain) 250 mg i.m. som éngangsdosis  Husk partnerbehandling!

PID ► Kontrol efter antibiotisk behandling: ► Klinisk kontrol af kvinden efter en uge. ► Podning fra cervix kun ved påvist gonokok infektion  et sæt negative dyrkninger er tilstrækkelige ► Kontrolpodning for chlamydia er ofte positiv op til 4 uger efter behandlet infektion (testen påviser også døde chlamydia).

PID ► Kun få kvinder med underlivsbetændelse behøver indlæggelse:  Smerterne er lokaliseret i hø. side og kan ikke skelnes fra appendicitis eller absces  Smerterne er voldsomme og ledsaget af kvalme, opkastninger og høj feber  Graviditet  Manglende respons efter 1 – 2 døgns behandling  Immunsupprimerede, fx prednisolonbehandlede kvinder