Graviditet og thyroideasygdom Thomas Heiberg Brix Endokrinologisk Afdeling Odense Universitetshospital

”Take home” ALLE GRAVIDE MED EN THYROIDEAPROBLEMATIK SKAL HENVISES TIL ENDOKRINOLOG Graviditet = ø get ” krav ” til thyreoidea og ” knas ” i biokemi Hyperthyreose tidligt i graviditen ofte forbigående og betinget af gestationel thyrotoxicose (HCG). Myxødem: Thyroxin behovet øget med % - Dosis af T4 bør øges så snart graviditet er konstateret. Behandlingsmål : TSH under 2.5/3.0 mU/L TPO positive... med høj ”normal” TSH behandles. Mål: TSH under 2.5 mU/L

Screening af gravide mhp thyroidea? Ikke evidens for general screening ”Case finding”: (Guidelines 2006, Endocrine Society) tidligere thyroideasygdom disposition til thyroideasygdom kendt med thyroidea antistoffer DM type 1 eller andre autoimmune sygdomme Bestråling på hoved eller hals Infertilitet tidligere spontan abort

Graviditet = øget krav og ”knas” i biokemi Fosteret har ingen selvstændig thyreoidea funktion de første 12 uger Øgning af TBG (↑ produktion, ↑ halveringstid) HCG. Thyrotropin lignende effekt Ændret behov for jod (↑ clearence, ↑ øget behov) Placentas rolle. Uafklaret. Degradering af thyroxin (↑ D3)

TSH og HCG som funktion af gestationsuge. n = 606 raske gravide. (Glinoer 1990 JCEM 71(2))

ATA guidelines 2011 Serum TSH og graviditet

Hypothyreose graviditets komplikationer Anovulation Tidlige spontane aborter Placenta løsning Gestationel hypertension Fosterdød Preterm fødsel Post partum blødning

Hypothyreose neonatale komplikationer Lav fødselsvægt RDS Nedsat hørelse Neurologiske og cognitive skader. Reduceret IQ De samme perinatale komplikationer er beskrevet i mindre omfang ved subklinisk hypothyreose Hurtig substitution mindsker risikoen

Hypothyreose Behandling T4 substitution (eltroxin, euthyrox) Nyopdaget: 2-2,4 µg/kg. Hurtig optitrering. Kendte tilfælde: Øget behov – evt. allerede fra 5. uge Dosis øges straks 25 % Gennemsnits øgning % (10-150%) Hyppig kontrol af thyroideatal – ca. hver 4. uge Mål:TSH < 2.5 mU/L i 1. trimester TSH < 3.0 mU/L i 2. og 3. trimester

Hyperthyreose under graviditeten Undertyper Gestationel thyreotoxicose Graves sygdom Multinodulær toksisk struma Solitært toksisk adenom Subakut thyreoiditis Oversubstitution Jodinduceret thyreotoxicose

Hyperthyreose under graviditeten Maternelle komplikationer Spontan abort Tidlig fødsel Hypertension Pre-eclampsi Hjerte problemer (AFLI, hjerteinsufficiens) Thyreotoxsisk krise (fødsel, infektion, pre-eclampsi) (Mestman 2004 Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 18)

Hyperthyreose under graviditeten Føtale komplikationer Tackycardi Struma Vækst retardering Accelereret knoglemodning Misdannelser Præmaturitet

Hyperthyreose under graviditeten Behandlings modaliteter Tionamider:- Propylthiouracil (PTU) - Methimazol (MMI) Betablokkere: - Korttidsbeh. Rapporter om væksthæmning Kirurgi:- Meget sjældent, men kan overvejes ved medicin intolerance, ukontrollerbar, ”dårlig compliance?” Observatio

Hyperthyreose under graviditeten PTU eller MMI Teratogen effekt af MMI ? Svag association ml. choanal atresi og aplasia cutis og MMI Ingen kontrollerede undersøgelser som støtter mistanken Dosisafh. Meget lav risiko ved dosis under 20 mg/dag ATA: anbefaler PTU ved opstart af behandling i 1.trimester indtil bedre kendskab til evt. teratogen effekt af MMI - EVT SKIFT TIL MMI i 2. TRIMESTER Kvinder i lavdosis MMI kan fortsætte (Bahn et al. Thyroid ;7: )

Subklinisk hyperthyreose Ingen evidens for behandling Behandling medfører risiko for føtal hypothyreose Tæt kontrol af TSH,T3 og T4 TRAb tidligt i graviditeten (Casey 2006 Obstet Gynecol 107: )

Subklinisk hypothyreose, behandling? Ja! Mål: TSH < 2.5 mU/L i 2 trimester TSH < 3.0 mU/L i 2. og 3. trimester

Hypothyreose neonatale komplikationer Retrospektivt. Blodprøver fra gravide (2.trimester) Høj TSH: n = 62 (48 ubehandlede/14 undersubstituerede) Kontroller: n = 124. Neuropsykologiske tests af børnene i 7-9 års alderen: - IQ: 7 point lavere i ubehandlede vs. kontrolgruppen - IQ < 85 %: 19 % i ubehandlede vs. 5 % i kontrolgruppen - Association mellem lav IQ og maternel TSH ved screening - Behandlede bedre end ubehandlede - ved samme TSH midt- gestationelt (Haddow 1999 NEJM 341: )