Tobak og Graviditet DSOG guidelinemøde 19. januar 2017

Præsentationer af emnet: "Tobak og Graviditet DSOG guidelinemøde 19. januar 2017"— Præsentationens transcript:

1 Tobak og Graviditet DSOG guidelinemøde 19. januar 2017
Linn Håkonsen Arendt Diana Bach Sedrah Arif Butt Anne S. Ersbøll Merete Hein Mette Høltzemann Inge Olga Ibsen Sarah Jeppesen Astrid Knudsen Julie Lyngsø Lene Nygaard Ellen Aagaard Nøhr Nete Rausgaard, læge Bjarke Lund Sørensen

2 Baggrund Tobak dræber op til halvdelen af brugerne.
Brug af tobak og nikotin blandt danske kvinder 22 % af danske kvinder i alderen år ryger, heraf 13 % hver dag. 27 % af de yngre kvinder (16-25 år) ryger, heraf 19 % dagligt eller ugentligt. 8 % af de årige kvinder bruger e-cigaretter. Udsættelse for tobaksrøg blandt danske kvinder 15 procent af de årige kvinder er udsat for tobaksrøg indendørs på arbejdet. Hos 15 procent af de årige bliver der røget indendørs i hjemmet.

3 Baggrund Rygning er den næsthyppigste modificerbare årsag til fosterdød (8-10%) Andelen af gravide, der oplyser, at de ryger, er faldet fra 17 % i 2005 til ca. 8 % i 2015 Der er ikke danske data for, hvor mange gravide, der bruger snus, e-cigaretter, nikotinerstatningsprodukter, vandpibe eller som er udsat for tobaksrøg eller røg fra e-cigaretter

4 Formål At beskrive den kendte viden om konsekvenserne af tobak for gravide, fostre og børn mhp. at kunne skærpe informationen og indsatsen for at mindske eller eliminere denne betydende risikofaktor

5 Fremgangsmåde Forsøgt anvendt GRADE
5 undergrupper med hvert et emne i fht. outcomes Andre nationale guidelines, metaanalyser, reviews hvis foreliggende Der er komplikationer, vi ikke har nået at undersøge Vi er ikke nået i mål

6 PICO Population: Gravide, fostre, (barslende, børn)
”Intervention”: Gravide med en af 4 ekspositioner: rygning (aktiv / passiv), nikotinsubstitution, røgfri tobak. Control: Ikke rygere Outcomes: Komplikationer i 1. trimester Føtale og perinatale komplikationer Maternelle komplikationer Komplikationer for barn efter neonatalperioden

7 Spontan abort og misdannelser
Tidlig Graviditet Spontan abort og misdannelser

8 Aktiv rygning Øger rygning i graviditeten risikoen for komplikationer (spontan abort og misdannelser) i første trimester?

9 Aktiv rygning Spontan abort Misdannelser
Meta-analyse, Pineles 2014, 50 observationelle studier. RR: 1.23 (95% CI: 1.11; 1.30) Dosis respons sammenhæng, RR øges med 1% for hver cigaret/dagligt Misdannelser To større meta-analyser; Hackshaw 2010 og Nicoletti 2014 (188 observationelle studier) OR for alle misdannelser: 1.18 (95% CI: 1.14; 1.22) Specifikke misdannelser: let forøget risiko for flere misdannelser OR for hjertemisdannelser: 1.11 (95% CI: 1.04; 1.18) OR for læbe-gane spalte: 1.28 (95% CI: 1.20; 1.36)

10 Passiv rygning Øger passiv rygning i graviditeten risikoen for komplikationer (spontan abort og misdannelser) i første trimester?

11 Passiv rygning Spontan abort Meta-analyse, Pineles 2014, 17 observationelle studier. RR: 1.11 (95% CI: 0.95; 1.31) Misdannelser Meta-analyse; Leonardi-Bee 2011, 19 observationelle studier OR for alle misdannelser: 1.13 (95% CI: 1.01; 1.26) Læbe-gane spalte: OR 2.11 (95% CI: 1.54; 2.89) Neuralrørsdefekter: OR 1.82 (95% CI: 1.46; 2.27)

12 Nikotin substitution Øger nikotin substitution i graviditeten risikoen for komplikationer (spontan abort og misdannelser) i første trimester?

13 Nikotin substitution Spontan abort Meta-analyse, Coleman 2015, 4 randomiserede studier Rygere + NRT vs. Rygere + placebo Ingen af studierne fandt en sammenhæng RR: 1.47 (95% CI: 0.45; 4.77) - Forskellig eksponering og eksponeringsperiode Misdannelser Meta-analyse, Coleman 2015, 2 randomiserede studier Rygere + NRT vs. Rygere + placebo Ingen af studierne fandt en sammenhæng RR: 0.73 (95% CI: 0.36; 1.48) - Interventionen skete efter 12. graviditetsuge

14 Maternelle obstetriske komplikationer

15 RYGNING og MATERNELLE KOMPLIKATIONER
Præeklampsi RR: 0,6-0,7 Præterm fødsel OR 1,27 (1,21-1,33) Abruptio OR: 1.5–2.5 Sphincterruptur OR 0,31 ( ) Infektion Sectio Influenza, indlæggelse på ICU OR 1.70 (1.04–2.70) OR 2,77 (1,19–6,45) OR 4,04 (1,4–12,2) Amning ophør før 3 måneder OR 1,93 (1,55-2,40)

16 PASSIV RYGNING og MATERNELLE KOMPLIKATIONER
Præterm fødsel OR 1.20 (0.99–1.46) Abruptio aOR 2.2 ( ) aOR 4,8 (2,2-10.0) (hvis både mor og far ryger) RØGFRI TOBAK og MATERNELLE KOMPLIKATIONER Abruptio aOR 1,11 (0,53–2,33) Præeklampsi aOR 1,11 (0,9 -1,28)

17 abruptio 1-5 cigaretter dgl RR 1.79 (1.27-2.52)

18 Føtale og perinatale kompliationer
Spontan abort og misdannelser

19 Føtale og neonatale risici
IUGR SGA RR Fødselsvægt gnst. reduktion på 250g (signifikant) Lav fødselsvægt (<2500g) RR 1.82 ( ). Der er dosis responssammenhæng mellem rygning og fødselsvægt, men det største fald i fødselsvægt ses ved et lavt forbrug i fht. ikke rygning Rygning IUGR SGA OR 1.2 ( ) Fødselsvægt gnst. reduktion på gr (signifikant) Lav fødselsvægt (<2500g) OR ( ) Passiv rygning IUGR Reduceret fødselsvægt g (nogle studier signifikant) SGA: OR 1.21 (1,02–1,43) Røgfri tobak

20 Føtale og neonatale risici
Rygning Føtus mors (Pineles 2015) Antepartum (Bjørnholt 2016) Intrapartum (Bjørnholt 2016) sRR 1.46 ( ) OR 1.38 (1.25–1.53) OR 1.52 (1.18–1.96) Ved rygeophør I første trimester er der risiko som ved ikke-rygning. Let dosis-respons sammenhæng, men signifikant øget risiko for FM også ved rygning <10 cigaretter dagligt Perinatal død sRR 1.33 ( ) Passiv rygning Føtus mors sRR 1,4 (1,06-1,85) Perinatal død RR 1,42 (1,10-1,85) NRT Føtus mors 1.24 ( ) Tidlig neonatal død 0.66 (0.17, 2.62) Røgfri tobak Føtus mors aOR 1,43 (1,02–1,99) Tidlig neonatal død 0.75 (95% CI 0.35–1.58)

21 Føtale og neonatale risici
Rygning Asfyxi ( Herman 2016, sign. Intrapartal CTG) OR 1.16 ( ) Passiv rygning Apgar < 6, 5 min Asfyksi P < 0,01 NS NRT Asfyxi: Apgar 5 min < 7 Nalesnorsarterie pH < 7 Neonatale kramper 0.91 (0.45 – 1.80) 0.57 (0.17 – 1.97) 1.02 (0.29 – 3.54)

22 Rygning Passiv rygning Vuggedød / SIDS
Risici for barnet efter neonatalperioden Vuggedød / SIDS OR 2.25 (2.03 – 2.50) – OR 2.94 (2.58 – 3.36) Passiv rygning Risici for barnet efter neonatalperioden Vuggedød / SIDS OR 1.45 (1,07-1,96)

23 Dosis-respons <10 cigaretter dagligt 10+ cigaretter dagligt
Abruptio aOR: 1.65 ( ) aOR: 1.73 ( ) IUGR 162g Risiko x4 226g Risiko x7 FM OR 1.77 (1.13–2.80) OR 2.17 (1.25–3.78) Asfyxi OR 1.11 ( ) OR 1.17 ( )

24 Interventioner Screening Hjælp til rygestop Psykosocialt Farmakologisk
Hej jeg hedder Nete Jeg har fået lov til at fortælle jer om vores forslag til interventioner Jeg vil gerne gennemgå screening for rygning blandt gravide, og hvordan man kan hjælpe til rygestop

25 Screening - nu Nuværende system:
Første graviditetsundersøgelse ved egen læge (GA 6-10): Fanger vi alle? Henvisning til ikke-eksisterende rygestopskursus Undervejs/allerede etablerede: Elektroniske spørgeskemaer: Inden første kontakt med jordemoder (GA 13-15) Sundhedsstyrelsen anbefaler, at vi skal motivere og visitere rygere til tidlig intervention. I det nuværende system møder den gravide typisk en sundhedsprofessionel for første gang i almen praksis til den første graviditetsundersøgelse. Her kan lægen afkrydse ryger eller ikke-ryger, antal cigaretter dagligt og evt. en dato for rygestop. Der spørges således ikke til tidligere rygning, til brug af f.eks. e-cigaretter, snus, røgfri tobak eller udsættelse for passiv rygning. Så derfor er det tvivlsomt, om vi fanger alle. Lægen kan henvise til rygestop via svangrepapirerne. Men problemet er, at den ender blindt, for der er ikke noget tilbud på hospitalerne. Så hvordan kan vi så få fat i de gravide, som ryger, tidligere? På flere sygehuse i landet har man indført - eller er ved at gøre det - elektroniske spørgeskemaer, hvor kvinderne inden deres første kontakt med jordemoder bl.a. oplyser om rygevaner samt passiv rygning. Dette giver et bredere billede af rygevaner. Men det åbner også op for tidlig hjælp til rygestop – altså inden gestationsuge såfremt der er ressourcer til at kontakte disse kvinder. Det er ikke noget vi har tal for. Men generelt er der ikke national retningslinier for, hvordan der følges op på disse henvisninger. Kortlægning af tilbud: COWI for SST. 20% af fødesteder har tilbud, men usikkert om det er målrettet gravide.

26 Screening - evidens Ingen RCTs blandt gravide WHOs anbefalinger:
“Alle gravide kvinder skal spørges om rygning, nuværende eller tidligere, og eksponering for passiv rygning så tidligt som muligt i graviditeten og ved efterfølgende kontroller.” Stærk anbefaling, lav evidens * Studier har indikeret, at screening har en gavnlig effekt på rygestop i den generelle befolkning (WHO 2013). Blandt gravide er der desværre ingen studier. WHO har kigget på nationale guidelines og rapporter og anbefaler, at … Det er ikke os, der har vurderet graden af evidens, men WHO. Og de giver en stærk anbefaling trods lav evidens. * WHO: Recommendations, tobacco use in pregnancy, 2013

27 Screening – anbefalinger
Udvidet model (oversat fra/inspireret af ACOG): Ved første kontakt med læge eller jordemoder: Spørges altid til rygning, e-rygning, snus, brug af nikotinprodukter og eksponering for tobaksrøg Oplyses kort om skadelige effekter Spørges til motivation Tilbydes rygestop Ved efterfølgende kontakter gentages ovenstående, hvis den gravide: ryger er stoppet med at ryge inden for året før graviditet eller i den tidlige graviditet er eksponeret for tobaksrøg Vi har valgt at læne os op ad WHOs anbefalinger ift screening. Vi giver i guidelinen forslag til to spørgemetoder. Den udvidede model er én, vi har udviklet i forbindelse med denne guideline. Den baseres på ACOGs screeningsmetode blandt gravide, men er tilpasset den danske kliniske praksis. Ved den første kontakt med læge eller jordemoder bør der eksplicit spørges … som WHO jo anbefaler.

28 Screening – anbefalinger
Kort model: VBA – Very Brief Advice Simpel, under et minut Spørg til rygning Oplys om hjælp til rygestop Henvis til rygestop Intet om motivation Intet om andet nikotin-/tobaksforbrug Oplysning om muligheder Henvisning Det andet forslag er screeningsværktøjet, Very Brief Advice, VBA, som kan være anvendelig, fordi den er simpel og hurtig. Delt op i tre korte punkter: Spørg til rygning. Oplys om rygestophjælp. Henvis til rygestop Det, der adskiller VBA-metoden fra andre former for kort rådgivning, er, at man ikke spørger til, om personen er motiveret til at holde op med at ryge, men blot oplyser om muligheder for hjælp og henviser til hjælp til rygestop. Desværre tager VBA ikke højde for andre nikotin- eller tobaksprodukter og ej heller for passiv rygning. Den første model er klart mere dækkende, men vil også være tidskævende. Den korte model vil være nemmere at realisere, men den er ikke dækkende.

29 Hjælp til rygestop - nu … -2007: ansvar for rygestop i amterne:
Specialuddannede jordemødre på samtlige fødesteder 50 % af fødesteder havde egne tilbud om rygestop til gravide 2007- …: ansvar for rygestop i kommunerne: Drastisk fald i andel af rygestoptilbud målrettede gravide i hospitals-/jordemoderregi Før kommunalreformen lå ansvaret for rygestop i amterne. I 2003 havde vi specialuddannede jordemødre på samtlige fødesteder og ca halvdelen af fødestederne havde egne tilbud om rygestop til gravide. Efter kommunalreformen rykkede ansvaret for rygestop ud i kommunerne. Overgangen betød, at vi i dag har langt færre rygestopstilbud målrettede gravide på hospitalerne. Og dermed at de gravide, som henvises til rygestopskursus via svangrepapirer, måske slet ikke tilbydes hjælp.

30 Hjælp til rygestop - nu Henvisningsmuligheder:
Til kommunen (typisk et generelt tilbud, evt. varetaget af apoteket) Til Stoplinien (telefon eller sms med teksten ”GRAVID” til 1231) Som kliniker kan man henvise den gravide til rygestop i kommunen. Problemet her er, at der ikke er et målrettet tilbud til gravide. Alternativt kan man henvise den gravide til Stoplinien. Hun kan ringe på telefon eller sende en sms med teksten ”GRAVID” til 1231, hvorefter den gravide kontaktes af en rådgiver fra Stoplinien, som også kan henvise til muligheder i hendes kommune. Man kan evt sende en sms sammen med hende. Rådgivningen i Stoplinien er specfikt rettet mod gravide. Hendes partner kan også kontakte dem.

31 Hjælp til rygestop – evidens - psykosocialt
Metaanalyse af 63 studier *: Psykosociale interventioner målrettet gravide øgede chancen for: At være røgfri sent i graviditeten (RR 1,4, (1,2-1,5)) Number needed to treat: 25 At være røgfri første fem mdr pp (RR 1,3 (1,1-1,6)) Aftagende effekt efter 6-12 mdr pp (RR 1,1 (0,8-1,4)) Sene interventioner er også vist effektive (RR 1,4 (1,1-1,8)) * GRADE evaluation of quality: moderate ** Først lidt om psykosociale interventioner, som er uden brug af medicin Der er lavet en metaanalyse af 63 studier, som viser, at psykosociale … Og det sidste resultat her er relevant i vores nuværende kontekst, hvor vi typisk kommer i kontakt med kvinderne sent. Det er ikke os, der har vurderet graden af evidens, men WHO. * Chamberlain et al, Cochrane review, 2012 ** WHO: Recommendations, tobacco use in pregnancy, 2013

32 Hjælp til rygestop - anbefalinger - psykosocialt
Alle gravide kvinder, der ryger, eller har røget op til graviditeten, bør så tidligt som muligt i graviditeten tilbydes hjælp til rygestop i form af rådgivning og psykosociale interventioner. Stærk anbefaling, moderat evidens * Mulige tilbud i dag: Kommunale tilbud eller Stoplinien Obs: ingen evidens for, at generelle tilbud hjælper gravide: Vi bør monitere brugen af de generelle tilbud til gravide samt evaluere deres effekt. Der bør forskes i de mest cost-effective metoder til at nedsætte gravides udsættelse for tobak i en dansk kontekst. Det anbefales, at … Igen en stærk anbefaling fra WHO med moderat evidens. Og det vi så kan tilbyde er kommunale tilbud og stoplinien. Desværre er alle de metaanalyser af rygestopinterventioner, som har vist en effekt hos gravide, baserede på interventioner som er målrettede gravide. Og problemet er, at dette ikke længere tilbydes i den danske svangreomsorg. Så vi anbefaler altså, at vi bør monitorere … og at vi bør forske i de mest … * WHO: Recommendations, tobacco use in pregnancy, 2013

33 Hjælp til rygestop - evidens - farmakologisk
Nikotinsubstitution (NRT): Ikke-signifikant effekt på rygestop (RR 1,3 (0,9-1,9)) * Tvivl om adverse effects Tvivl om dosis Dårlig compliance GRADE evaluation of quality: moderate ** Farmakoterapi: Kun få studier - inkonklusive Mistanke om teratogenicitet Vi skal også tale om farmakologiske interventioner Til gravide er der sparsom viden om brugen af NRT, og NRT er således ikke vist effektivt eller sikkert blandt gravide. Et review har vist en ikke-signifikant effekt på … Men der er tvivl om… Det er igen WHO, som har gradet evidensen, ikke os. WHO kan hverken anbefale eller fraråde brug af NRT til rygestop i graviditeten. Om farmakologiske lægemidler til rygestop er der kun få studier blandt gravide. De er inkonklusive, og der er mistanke om teratogenicitet. * Coleman et al, Cochrane review, 2012 ** WHO: Recommendations, tobacco use in pregnancy, 2013

34 Hjælp til rygestop - anbefalinger - farmakologisk
Nikotinsubstitution (NRT): Gravide bør ikke anvende NRT til rygestop. Hvis den gravide ikke er i stand til at holde op med at ryge uden NRT, kan det overvejes under medicinsk supervision. Vi anbefaler derfor, at gravide ikke bør anvende …

35 Hjælp til rygestop - anbefalinger - farmakologisk
Pro.medicin: Bupropion MÅ ikke anvendes til gravide, og vareniclin BØR ikke anvendes. Anbefaling: Undlad at bruge bupropion og vareniclin til gravide, da eventuelle bivirkninger og føtal påvirkning ikke er kendte. Stærk anbefaling, ingen evidens * Om lægemidler til rygestop angiver pro.medicin, at Bupropion ikke må … Vi anbefaler derfor, at vi bør undlade at bruge … Igen er det ikke os, men WHO, som har graderet evidensen, eller mangel på samme og giver en stærk anbefaling. Bupropion/Zyban er et antidepressivum, som hæmmer genoptagelsen af noradrenalin og dopamin fra synapserne i det limbiske system. Det er endvidere antagonist til nicotinreceptoren. Virkningsmekanismen ved rygetrang er ikke klarlagt. Den øgede mængde dopamin vil teoretisk kunne erstatte noget af den dopamin, der ikke længere frigøres af nicotin og dermed nedsætte rygetrangen. Det er også muligt, at den antagonistiske effekt på nicotinreceptorerne spiller en rolle.  Vareniclin/Champix er en partiel agonist af nicotin-acetylkolinreceptorerne. Den agonistiske virkning er mindre end nicotins, men affiniteten til receptorerne er større. Ved tilstedeværelsen af nicotin virker vareniclin således som en kompetitiv antagonist til nicotin. Herved nedsættes abstinenssymptomer som rygetrang, og nydelsen ved rygning formindskes.  * WHO: Recommendations, tobacco use in pregnancy, 2013

36 Opsummering Der er en række skadelige effekter af rygning og passiv rygning under (og efter) graviditet, flere af dem kritiske. Der er dosisresponssammenhæng, men selv ved lille eksposition er der en markant øget risiko for flere alvorlige outcomes. Rygestop i 1. trimester nedsætter betydeligt risikoen; for flere komplikationer til niveauet for ikke-rygning.

37 Opsummering Den foreliggende evidens tyder ikke på, at nikotinsubstitution har samme alvorlige konsekvenser for graviditet og barn som rygning og passiv rygning. Der er omvendt ikke evidens for, at nikotinsubstitution er effektivt til rygestop Røgfri tobak lader til at øge risikoen for fosterdød og IUGR og bør frarådes

38 Anbefalinger Gravide bør undlade at ryge
Alle rygere bør opfordres til rygestop i 1. trimester

39 Anbefalinger Det bør overvejes at opfordre til rygestop ved kejsersnit og sphincterruptur med henvisning til den øgede risiko for komplikationer. Gravide bør ikke udsættes for passiv rygning, hverken i hjemmet eller på arbejdspladsen. Røgfri tobak bør frarådes gravide

40 Anbefalinger WHO anbefaler
At det er en basal ret, at alle gravide informeres om de skadelige virkninger af tobak i alle dens former, også passiv rygning. At enhver gravid har retten til røgfrie omgivelser, både hjemme, på arbejdet og i det offentlige rum. At alle interventioner, der retter sig mod at mindske gravide eksposition for tobak bør være “ikke-dømmende” og “ikke-stigmatiserende”.

41 Til diskussion Alle, der fortsat ryger i sidste halvdel af graviditeten, uanset mængde, bør have tilbudt tilvækst-scanning og samtale med læge i obstetrisk ambulatorium omkring GA 32-34 Kvinder, der fortsat ryger ved fødslen, uanset mængde, kan overvejes overvåget med intermitterende CTG Det er ikke god praksis at lade nikotinsubstitution være førstevalg som hjælp til rygestop hos gravide.

42 Regional variation in risk of stillbirth Lancet, February 2016

43

44 low birth-weight (OR 2.12; 95% CI 1.08–4.18)