Svangreomsorg Specialeuddannelsen almenmedicin

Præsentationer af emnet: "Svangreomsorg Specialeuddannelsen almenmedicin"— Præsentationens transcript:

1 Svangreomsorg Specialeuddannelsen almenmedicin
Lone Storgaard Overlæge gynækologi og obstetrik, PhD, UAO Maria Boas Speciallæge i almen medicin

2 Formål med sundhedsvæsenets indsats i svangreomsorgen
At bidrage til at mor og barn får så godt et forløb som muligt. Indsatsen skal være sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende. Den skal styrke og bistå kvinden og hendes partner / familie under hele forløbet. Målet er, at denne periode gennemleves som en naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed. Fødeplan udarbejdes i Region Nord og i Region Midt. I Region Midtjylland fødes der ca børn / år I Region Nordjylland fødes der ca 6000 børn / år Graviditet og fødsel forløber for de fleste kvinder som en normal, spontan livsproces, der resulterer i fødsel af et barn, der er levedygtigt, normalvægtigt og velskabt. Nogle graviditeter får imidlertid et uønsket forløb med spontan abort, væksthæmning eller for tidlig fødsel. Sygdom hos moderen kan opstå i løbet af graviditeten eller forværres. Enkelte graviditeter resulterer i fødsel af et sygt, misdannet, handicappet eller dødt barn. Sundhedsvæsenet tilbyder en særlig målrettet indsats til kvinder, hvis graviditet er forbundet med øget risiko for sådanne, uønskede forløb. Denne indsats er sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende, og den skal styrke og bistå kvinden og hendes partner /familien under hele forløbet MB 2017 2

3 Formål med undervisningen idag
at I sikres kendskab til den praktiserende læges rolle i typiske Almen Medicinske problemstillinger inden for svangreprofylaksen, herunder: svangrejournal, infektioner, prænatal risikoberegning og diagnostik, gestationel diabetes og fraværsmeldinger mulighederne for anvendelse af samarbejdspartnere og henvisninger mulighederne for anden relevant viden ved anvendelse af litteratur og/eller Internet MB

4 Kontakter i graviditeten
Egen læge: Uge 6 – 10, uge 25, uge 32 og 8 uger PP Scanninger: uge 11 – 13+6 NF, uge 18 misdannelsesscanning. Jordemoder: Uge 13 – 15, 21, 29, 35, 37, 39, 41 (+ evt. obstetriker) og første uge PP. Kommunikationsværktøj: Vandre- og Svangrejournalen MB 2017 4

5 Vandrejournal Naegels Terminsberegning. Symfyse-fundus-mål:
BMI beregning: 33% af alle gravide har et BMI > 25 Blodtryk: Ved BT > 140/90 henvises til obstetrisk afdeling. Urinundersøgelse: glucose, albumin, leukocytter og nitrit. Blodprøver: Blodtype ABO og RhD, irregulære erythrocytantistoffer, hep B, HIV, syfilis og doubletest. Symfyse-fundus-mål: Afstanden mellem symfysen og fundus uteri kan måles fra uge 24. Efter uge 36 er målet mindre egnet grundet hovedets placering i bækkenet. Lav SF: lille barn evt. IUGR eller lav mængde fostervand. Høj SF: fedme, gemmeli eller meget fostervand. Ved afvigelser henvises til obstetrisk afdeling. Ønsket fødested: Fødested påføres også web-req. til blodprøver. Terminsfastsættelse: er væsentlig ved vurdering af fostrets vækst i løbet af graviditeten, men er der konstateret IUGR følges med scanninger. Overvægtige gravide:tilbydes rådgivning for at begrænse vægtøgningen i graviditeten, de opfordres til fysisk aktivitet 30 minutter om dagen. Det er veldokumenteret af overvægt hos moderen medfører betydelig øget risiko for komplikationer for mor og barn både i forbindelse med graviditet og fødsel. Overvægtige mødre oplever desuden oftere problemer med amningen. På længere sigt er barnet i risiko for udvikling af overvægt. Hensigtsmæssig vægtstigning under graviditeten Normalvægtige (BMI 18,5 – 24,9) = 10 – 15 kilo (undervægtige lidt mere, overvægtige lidt mindre) Prægravid Vægtstigning under graviditet Undervægtige (BMI < 18,5) kg Normalvægtige (BMI 18,5-24,9) kg Overvægtige (BMI 25-29,9) 8-10 kg Svært overvægtige (BMI ≥ 30) 6-9 kg Gravide med prægravid BMI > 27 henvises i uge 27 – 30 til glucosebelastning Ved prægravid BMI > 35 overvej henvisning til obstetriker, UL i uge 35 mhp stillingskontrol og vægt samt samtale om mulige komplikationer ved fødslen. Urinundersøgelse: Asymptomatisk bakteriuri, ved positiv stix eller mikroskopi suppleres med urindyrkning. Urindyrkning og evt resistensbestemmelse foretages rutinemæssigt i uge 16 hos gravide med anamnese med hyppige urinvejsinfektioner, tidligere urinvejsinfektion i graviditeten, præterme veer og eller præterm vandafgang eller pyelonefrit. Ved fund af Grp B streptokokker påføres det kvindes vandre journale, idet der gives IV penicillin under fødslen. Blodprøver: Kvinder med øget risiko tilbydes måling af Hæmoglobin, MCV og serum jern D-vitamin Screening for gestationel diabetes Podning: Klamydia og Gonore MB 2017 5

6 Moderens Rhesustype Ved 2. graviditetsundersøgelse i uge 25 tages blodprøve på RhD negative kvinder. Blodprøven bestemmer ABO- og RhD-type, irregulære erythrocyt antistoffer og foster RhD-type Er fosteret RhD-positivt, henviser e.l. til obstetrisk amb., hvor anti-D gives i uge 28 – 30. Ved påvisning af irregulære antistoffer henvises til obstetrisk amb. Andre sjældent forekommende irregulære blodtypeantistoffer kan give erytroblastose. Det vil fremgå af svaret fra blodbanken. De regulære blodtypeantistoffer anti-A og anti-B kan forekomme som højtitrerede lavmolekylære antistoffer, men behandlingskrævende erytroblastose ses sjældent. Blodbanken undersøger ikke for forekomst af højtitrerede ABO-antistoffer rutinemæssigt. Kan bestilles på speciel indikation: Tidligere svært ABO-immuniseret barn. Giver det påviste antistof ingen risiko for erytroblastose, er yderligere udredning og kontrol ikke indiceret, og den gravide følges i primærsektoren. Eneste tiltag er, at der skal bestilles BF-forlig ved fødslen. Kontrol i graviditeten: Påvises blodtypeantistof, som kan udløse erytroblastose, undersøges barnefaderen med henblik på homo- eller heterozygoti for det aktuelle blodtypeantigen (udvidet fænotypebestemmelse). Den gravides navn og CPR anføres. Blodbanken afgiver en risikovurdering for barnet født af det aktuelle par. Vær opmærksom på, at det er uhyre vigtigt, at paterniteten er 100 % sikker, for objektivt at kunne udføre risikovurderingen for barnet. MB

7 Svangerskabsjournal Sociale problemstillinger:
Kort skolegang og / ingen tilknytning til arbejdsmarkedet. Unge forældre (under 20 år) Vold i familien Forældre der har været udsat for incest, vold eller tortur Kvinder med anden etnisk baggrund end dansk Kommunikationsvanskelighed D-vitamin mangel Anæmi / hæmoglobinopati GDM Konsangvinitet (nært slægtskab) Importerede infektionssygdomme Omskæring Kort skolegang og / ingen tilknytning til arbejdsmarkedet: Der er vist en vis negativ sammenhæng mellem kort skolegang og / ingen tilknytning til arbejdsmarkedet og risiko for fødsel af et væksthæmmet barn samt dødfødsel. Problemet har i DK vist sig stigende over de sidste 15 år. Gravide med kort skolegang og ringe viden om fødsel og familiedannelse kan være mindre tilbøjelige til at deltage i de almindelige offentlige tilbud om undersøgelse og undervisning i graviditeten. Indsatsen for den gravide bør have fokus på at identificere ressourcer i familien og i kvindens netværk. Tilbud om fødsels og forældreforberedende undervisning, kontinuitet i kontakt til sundhedspersonalet, evt kontakt til socialforvaltningen Unge forældre: Vurdere den gravides modenhed og tilknytning til egen mor. Identificere netværk og ressourcer i familien, tilbyde mødregruppe med ligestillede, tilbýde fødsels- og forældreforberedelse for unge, give den unge særlig støtte til at træffe valg. Kvinder med anden etnisk baggrund end dansk: Brønderslev, Skive, Silkeborg og Århus kommune har tilbud til gravide kvinder med anden etnisk baggrund end dansk Gruppen af kvinder med anden etnisk baggrund end dansk er heterogen, mange af dem er ressourcestærke og velfungerende. Kommunikation: Brug altid professionel tolk med kvindens samtykke, kvindelig tolk kan være en fordel. Kvinden kan være præget af ganske andre forestillinger om sundhed, graviditet og fødsel end det, der kendes i DK. Vær ikke bange for at spørge ind og gå i dialog – spørg ind til hendes egne forestillinger om graviditet, fødsel, barsel og amning. Sikre dig, at hun kender de tegn, der kræver, at hun henvender sig til læge. D-vitamin mangel: Svær D-vitaminmangel er meget udbredt blandt kvinder med mørk hud og kvinder, som også i sommermånederne bærer en tildækkende påklædning (lange armer og lange bukser/kjoler). I disse tilfælde er et tilskud på 10 mikrogram D-vitamin dagligt ikke tilstrækkeligt. Det anbefales derfor, at D-vitaminstatus undersøges ved måling af serum 25-hydroxy-vitamin D hos disse kvinder og hos kvinder med symptomer på D-vitaminmangel, og at der gives behandling efter vanlig praksis. (profylakse tbl Unikalk forte 1 * 2 dgl til første generationsindvandrekvinder samt efterfølgende generationer, der fastholder forældrenes livsstil). Injektion gives hvis der er muskeloskeletale symptomer – Der gives inj D2 vitamin IE ugentligt i 6-8 uger, derudover gives p.o. d-vitamin 25 mikrogram dgl D-vitamin mangel hos børn Rakit (Engelsk syge) især indvandrere fra asiatiske og afrikanske lande. Hæmoglobinopatier er verdens hyppigste arvelige sygdomme, og undersøgelser i Danmark har vist, at 3-4 % af indvandrere er bærer, Det er typisk indvandre med oprindelse fra Afrika, særlig omkring ækvatorbæltet , men også middelhavslande Grækenland, Italien, Tyrkiet, Mellemøsten og centrale dele af Indien. De hyppigste hæmoglobinopatier er thalassæmi og seglcelleanæmi. Det er karakteristisk, at heterozygote er raske eller næsten raske og ikke nødvendigvis ved, at de er bære af en sygdom. Gravide fra de før nævnte lande, dvs africa og middelhavsområdet, skal tilbydes screening for hæmoglobinopati. Hurtigst muligt efter påvist graviditet sendes en prøve med EDTA-blod til det lokale laboratorium med henblik på analyse af fraktioneret hæmoglobin (hæmoglobin elektroforese). Hvis man har taget MCV og den er lav, så tages fraktioneret hæmoglobin. Hvis den gravide viser sig at være heterozygot for thalassami eller seglcellanami, tilbydes undersøgelse af faderen, såfremt han også kommer fra et af førnævnte steder og ikke tidligere er undersøgt. Hvis begge forældre er bærere af en hæmoglobinopati, tilbydes de genetisk rådgivning og informeres om muligheden for prænatal diagnostik for at undersøge, om fosteret er homozygot. (sygdommen indebærer: svær blodmangel, knoglemisdannelse, knoglesmerter samt forstørret milt og risiko for blodpropper) Prænatal diagnostik kommer først på tale hvis begge forældre er anlægsbærere. Medicinsk teknologi vurdering 2009 SST Konsangvinitet: Er meget hyppigt blandt Pakistanere. Importerede infektionssygdomme: variceller, rubella, TB, MRSA, gonore og klamydia OMSKÆRING: Er mest en skik i visse afrikanske lande, i Somalia er 98% af kvinderne infibulerede (den mest omfattende omskæring) Bliver man opmærksom på en ung kvinde under 18 er omskåret, så skal kommunen underrettes. Da det er en risikotilstand henvises den gravide altid til svangerambulatoriet. For de fleste kvinder vil omskæringen ikke være et tabu, men for de fleste har det været en traumatiserende oplevelse. Hun skal informeres om fordelene ved ikke at reinfibulere efter fødslen Hun skal informeres om, at det ifølge dansk lovgivning er kriminelt at omskære piger. MB

8 CASE 1 Mette 20 år IQ 66, BMI 44, ryger, er usoigneret
Usikker SM, GA ca. 6 uger Kæreste er i metadon behandling, tidl. misbrug. Har for 2 år siden fået tvangsfjernet barn med tidl. partner. Mette ønsker at blive mor. Hvad gør almen medicineren? Mette blev henvist til obstetrisk ambulatorium. E.l. talte med hende om hvad det kræver at blive forældre, at tage vare på et lille barn. Hun informeres om, at hvis hun ønsker at gennemføre graviditeten, så vil der blive henvist til tværfagligt samarbejde med børn og unge / familieambulatoriet. Hun er villig til at flytte ind på Betesda og vise dem, at hun godt kan tage vare på et barn. Mette bliver kontakte af børn og unge (sagsbehandler på jobcenter har kontakte dem) B og U har sagt, at hvis hun vælger at gennemføre graviditeten, så er der stor sandsynlighed for, at barnet vil blive tvangsfjernet. Hun er blevet rådet til abort. Ønsker derefter abort, føler sig presset til det. Kir ab pro, efterfølgende depression og suicidalforsøg. Der gøres forsøg på at følge hende tæt i klinikken, men hun udebliver ofte, der bliver dog etableret mentor ordning, søgt om bostøtte mhp hjælp til at komme i bad fx Hun bliver mere soigneret over noget tid. Kommer i gang på STU (særlig tilrettelagt ungdomsuddannelse) Gravid igen et år efter, B og U er hurtigt på banen, hun får ny ab pro. Flytter til anden kommune. Embedslæge kontakte i forhold til, hvordan information kunne gives videre til ny læge. Ny læge kan læse i journalen, husk at være opmærksom på, at ikke alt vedhæftet materiale i journaler medsendes i alle lægesystemer, må eftersendes i papirform. Embedslæge frarådede kontakt til socialforvaltning i ny kommune. MB 2017 8

9 Case 2 Katrine 48 år. Grav 16, para 10 ab.spontan 5
DVT under grav. I 2008, profylaktisk Klexane i efterfølgende graviditeter fra uge 12 til 6 uger PP. 1 barn med paranoid skizofreni, 1 barn med udifferentieret skizofreni, 1 barn med Downs syndrom, 1 barn med duplikation på kromosom 12, ekstremt sjælden tilstand. De øvrige er raske. Sender mail fredag: ”Jeg er 11+, mange tanker, hvornår Klexane? Vil du genansøge om tilskud? Vil gerne scannes men ikke statistik. Kh. Katrine” MB

10 Genetisk rådgivning Hvis parret ønsker det.
Drøft henvisning til genetisk rådgivning og obstetrisk vurdering hvis: 1) Påvist kromosomfejl i tidligere graviditet. 2) Søskende eller halvsøskende med kendt kromosomafvigelse, kendt misdannelses syndrom (fx Down syndrom) kendt arvelig sygdom (fx cystisk fibrose). Retardering / udviklingshæmning af ukendt årsag. 3) Den ene eller begge forældre har fået påvist genetisk sygdom og eller påvist anlægsbærertilstand. 4) Genetisk sygdom eller medfødte misdannelser hos farbror, faster, morbror, moster, fætter eller kusine. MB

11 Somatisk og psykisk sygdom
Kendt somatisk sygdom Hjertesygdom 0,3% Astma 6-10% Thyreodealidelse Hypothyreoidisme 1% Hyperthyreoidisme 0,2% Post partum thyreoidisme 5-10% Diabetes 0,3% Epilepsi 0,5% Herpes genitalis Recidiverende UVI Kendt psykisk sygdom Depression,angst OCD,PTSD 5-10% Bipolær affektiv lidelse 1% Skizofreni 1% MB

12 CASE 3 Karin 38 år, grav 3 para 2 GA 9+3
Som 17 årig indlagt 4 mdr grundet ITP, årsag ikke fundet, formentlig virus, fulgt med trombocytmålinger under forrige grav. Som 21 årig brækket ryggen TH kompression af forkant. Myxødem siden 2010, er i Eltroxin behandling. I forrige graviditet lav blodprocent. Haft recidiverende UVI'er i forrige graviditeter, denne gang behandlet med Selexid i uge 5. I forrige graviditet bækkenløsning, blev først deltids sygemeldt. Fuldtids sygemeldt fra uge 30. ITP primær immun trombocytopeni i forrige graviditet målt trombocytter hver måned. Blev fulgt på Skejby Trombocytter 165 – 400. Den tidliigere ryg skade har ikke haft indflydelse på de to forrige graviditeter. Myxødem, skal henvises til endo amb. TSH skal være i normalområdet (0,3 – 4,5) men under 2,5 Vanligvis er der behov for Tablet Eltroxin, 1,6 µg pr./kg./døgn. Anæmi (hgb 7,3 – 9,5 mmol / l) Der kræves et jerndepot på 500 mg = ferritin på > 70 mikrogram / liter. Det har kun 20% af de danske kvinder ved første graviditetsundersøgelse. Jernmangelanæmi er en risikofaktor for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. Fostret skal bruge jern til udvikling af indre organer samt opbygge tilstrækkelige jerndepoter til de første levemåneder. Forebyggelse af jernmangelanæmi hos kvinden har betydning for det generelle velbefindende og den fysiske formåen. Graviditet har betydning for jernstatus i årene frem. Kvinder der har født har lavere s-ferritin sammenlignet med kvinder der ikke har født. Kvinder der har fået flere børn, har mindre jerndepoter end kvinder der kun har gennemført en graviditet. Sundhedsstyrelsen anbefaler generel profylakse under graviditeten 40 – 50 mg / dag fra uge 10 og resten af graviditeten, hvis meget kvalme da senest fra uge 18. Jern indtages mellem måltider hvor optagelsen er bedst. UVI: urin sendes til D + R, ingen behandling hvis ikke symptomer, afvente D + R svar. Bækkenløsning: ingen bækkensmerter nu, så ser an. MB 2017 12

13 CASE 4 Mette 29 år Grav 2 para 1 GA 19+2
Ny patient, været fulgt ved psykiater i tidligere hjemby. Har søn på 3 år med tidl. kæreste, fælles forældremyndighed. I årene op til 1. graviditet massivt misbrug, forlod tidl. kæreste grundet dennes fortsatte misbrug. Nu ny kæreste ikke misbruger. Er grådlabil, har suicidale tanker men ikke planer. Citalopram 40 mg * 1 dgl. Hvad tænker I, vi skal gøre nu? Henvisning til psykistrien og henv til obstetrisk ambulatorium (nyt fødested) sårbar gravid. Underretning til kommunen. Efter 2 dage forværring af situaitonen, indlægges svært depressiv, skiftes til Noritren behandling. Har i dag 2 børn med nuværende kæreste, er ude af Noritren behandling. MB 2017 13

14 Livsstil Spørg ind til livsstil og brug evt. pjecer fra sst.dk / information til gravide Tobak: 13,5% (i 2008) Kostvaner og fysisk aktivitet: 10 kostråd Folsyre 400 µg daglig i de første 12 uger Jern mg jern dagligt fra graviditetsuge 10 og resten af graviditeten. D-vitamin 400 IU dagligt gennem hele graviditeten. Alkohol: 1 % > 6 genstande / uge MB

15 Ressourcer og risici Det er vigtigt, at den praktiserende udarbejder et godt resume af: Anamnesen Objektive fund Resultat af undersøgelse Medicin Sociale og psykologiske forhold Igangsatte undersøgelser MB

16 Differentiering af svangreomsorgen
Niveau 1: Det basale tilbud Graviditeten vurderes uden øget risiko. Niveau 2: Det udvidede tilbud Tidligere dårlig fødselsoplevelse, gemelli, adipositas, ryger, risiko for gestationel diabetes. Varetages i svangreomsorgsteam. Niveau 3: Det udvidede tværfaglige tilbud Psykologiske / psykiatriske problemer, nyopstået eller kronisk somatisk lidelse, sværere sociale problemstillinger. Kræver samarbejde med andre specialer eller sektorer. Niveau 4: Samarbejde med specialiserede institutioner Misbrug, svære psykiske / psykiatriske lidelser, risiko for barnets tarv. Fx familieambulatorier eller andre behandlingstilbud. Niveau 1 er det basale tilbud om graviditetsundersøgelser, fødselshjælp og barselspleje til kvinder, hvis graviditet vurderes uden øget risiko. Niveau 2 indebærer et udvidet tilbud, som kan varetages af de faggrupper, der arbejder inden for svangreomsorgen. Det kan fx dreje sig om tilbud til rygere eller overvægtige. Det kan dreje sig om kvinder med tidligere dårlig fødselsoplevelse eller mislykket ammeforløb, kvinder der venter mere end ét barn eller kvinder med risiko for gestationel diabetes. Der vil her være mulighed for at tilpasse tilbuddet til kvindens individuelle behov og for at henvise til særlige tilbud, der er etableret i regionen eller kommunen for disse kvinder. Niveau 3 indebærer et udvidet tilbud, som involverer et tværfagligt samarbejde med andre faggrupper i sundhedssektoren og/eller tværsektorielt samarbejde med kommunen. Ved sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger af mere kompleks karakter tilbydes den gravide svangreomsorg på dette niveau. Det kan fx dreje sig om kvinder med psykologiske/psykiatriske problemer, eller om kvinder som har nyopståede eller kroniske somatiske lidelser, der fordrer samarbejde med andre speciallæger. Kvinder med sværere sociale problemstillinger af enten økonomisk eller familiær karakter kan desuden have behov for et udvidet tilbud om kontakt til og støtte fra sundhedsvæsenet eller socialforvaltningen. Lokale tværfaglige grupper vil typisk kunne varetage opgaverne på dette niveau i henhold til lov om social service § 49 og sundhedsloven § 123. Se desuden kapitel 5. Niveau 4 indebærer samarbejde med specialiserede institutioner som fx familieambulatorium, familieinstitutioner og andre behandlingstilbud. Den gravide indplaceres på dette niveau, når der er tale om særlig komplicerede problemstillinger som fx rusmiddelproblemer, svære psykiske/psykiatriske lidelser og/eller alvorlig social belastning, hvor der med høj sandsynlighed vil blive vanskeligheder med tilknytningen mellem mor og barn og varetagelse af barnets tarv. Der findes familieambulatorier i Herning, Skejby og Ålborg sygehus. De gravide kan selv henvende sig og de kan henvises fra e.l. eller andre aktører i sundhedsvæsenet MB 2017 16

17 Bækkensmerter Opstår oftest mellem uge 15 og 25
Smerter i bækkenled, baller, over lænden og bagsiden af lårene. Svingende karakter, forværres af belastning. Det gør ondt at ligge på ryggen, sidde med korslagte ben, vende sig i sengen, stå eller sidde i længere tid ad gangen. Smerterne kan opstå før, hvis kvinden har haft bækkenløsning i tidligere graviditet. MB 2017 17

18 To enkle test MB 2017 18

19 Bækkensmerter Modificeret Trendelenburg-test.
Posterior Pelvic Pain Provokation test. Hvis en eller begge test medfører smerter i symfysen og/eller sacroiliacaleddene bør kvinden henvises til fysioterapi. 5% har smerteudløsning fra alle 3 led. 20% af dem har smerter 2 år efter fødslen. Bækkenskole / fysioterapi. Hjælpemidler. Bækkenskole på Skejby Trochanter bælte, glide stykke MB 2017 19

20 Hvad kan den gravide selv gøre?
Undgå at vride i kroppen. Ikke tage for store skridt. Stå med lige vægt på benene. Sid ikke med benene over kors. Undgå foroverbøjning, fx støvsugning og gulvvask. Brug glidestykke. Sov med en pude mellem benene. Undgå tunge løft, ikke over 12 kilo. MB 2017 20

21 8 uger efter fødslen Vurdering af moderens:
Fysiske tilstand (gener fra fødselsrelaterede traumer, knibefunktion, vedvarende blødning) Psykiske tilstand (fødselsdepression o.p.) Drøft familiens trivsel Drøft prævention HUSK obs. på mor ved 5 ugers undersøgelsen Post partum depression: Sundhedsplejen i Skanderborg har også for ca 2 -3  år siden kvalificeret og struktureret indsatsen på dette område. Det blev gjort med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger.  Senere er det samme omtalt i forebyggelses pakkerne (også udgivet af Sundhedsstyrelsen) Som metode bruger sundhedsplejerskerne Edinburg PPD. Den anerkendte psykolog på området Svend Aage Madsen har vi hørt fortælle, at denne metode er retvisende i forhold til mødre. Da vi hørte ham, fortalte han, at i forhold til fædre var Edinburg PPD ikke tilstrækkelig retvisende - kunne dog indikere ... I forhold til fædre skulle det være "Gotland" modellen der skulle være  mest retvisende. Denne metode bruger vi endnu ikke. Hvis scoren på Edinburg PPD og samtalen med mor giver anledning til yderligere, henviser vi til praktiserende læger Hvor der er tale om gråzone - har vi et gruppetilbud - hvor der er tilknyttet sundhedsplejersker som er uddannet i den kognitive metode. Gruppetilbuddet hedder "Svært efter fødsel". Gruppetilbuddet er evalueret og der har været vældig fine tilbagemeldinger i forhold til det, set i et mestringsperspektiv MB 2017 21

22 Svampeinfektion på brystet?
Symptomer: amningen gør ondt, rifter på brystvorter, huden er rød og evt. skællende, hvidlig belægning på brystvorten. Barnet behøver ikke have symptomer, men evt. hvidlig belægning på tungen. Begge bryster og barnet behandles for at bryde smitten. MB 2017 22

23 Behandling Milde tilfælde forsøges behandlet med Dansk Vand på brystvorter og barnets tunge. Mycostatin efter amning op til 8 gange / døgn både mor og barn i mindst 14 dage. Skift amme indlæg, benyt bomuldsundertøj, vask BH’er, sengetøj og håndklæder på 60 grader, spise mælkesyreprodukter og holde igen med sukker, sutter og brystpumpe koges / vaskes. Kapsel Fluconazol 50 – 100 mg dgl i 1 – 2 uger eventuelt kapsel Fluconazol 200 mg første dag. MB 2017 23

24 Post partum depression
Depression som debuterer 3 – 6 mdr. efter fødsel. Symptomerne er de samme som ved depression uden relation til fødsel. Forekomst 6 – 13 % 1/3 starter i slutningen af graviditeten. Diagnostiske kriterier som for andre depressioner. Edinburg post partum depressions skala, kan bruges til screening men ikke til diagnostik (bedømmer kun de sidste 7 dage, angst symptomer: falsk forhøjet scoring) Edingburg post partum depressions skala Har du sidste 7 dage været i stand til at le og se tingene fra den humoristiske side? Har du sidste 7 dage med glæde set frem til forskellige ting? Har du sidste 7 dage unødvendigt bebrejdet dig selv, hvis noget er gået galt? Har du sidste 7 dage været nervøs og bekymret uden god grund? Har du sidste 7 dage været angst og panikslagen uden god grund? Har du sidste 7 dage haft svært ved at overskue din situation? Har du sidste 7 dage været så ulykkelig, at du har haft svært ved at sove? Har du sidste 7 dage følt dig ked af det eller ulykkelig? Har du sidste 7 dage været så ulykkelig, at du har grædt? Har tanken om at gøre skade på dig selv strejfet dig de sidste 7 dage? MB 2017 24

25 CASE 4 Maja 36år Subakut sectio uge 36+5 grundet ”stille barn”, IUGR, anæmisk barn. 8 uger PP, bløder fortsat lidt, men angiver det er aftagende, GU ia, cikatrice ia. 3 mdr. efter ses i kons. med datter, pletbløder fortsat. Efter yderligere 1 mdr. GU med blodigt sekret fra orificium externum, CS ia, klamydia neg. Ikke effekt af Vibradox MB 2017 25

26 Case 4 (fortsat) Henvises til gynækologisk ambulatorium, vag. scan. viser ekkohomogen masse centralt i uterus Histologi: Choriocarcinom. Hcg tårnhøj CT og MR uden spredning 5 serier Actinomycin / MTX Erklæres efterfølgende rask Overforbrug af sovepiller eskalerer i efterforløbet, nu svært psykisk syg med kronisk depression. Mola er en gestationel trofoblastsygdom, som inddeles i to typer: Partiel mola, hvor der findes både foster og molavæv Komplet mola, hvor hele uterinkaviteten er fyldt med drueklaselignende væv, og der hverken findes placenta eller foster Mola kan udvikle sig til malign trofoblastsygdom: Placenta site trofoblast tumorer Invasiv mola Choriocarcinom Forekomst Ca. 1-1,5 :1000 fødsler eller 1:1000 graviditeter i Europa og USA 1 Der findes en 2-10 gange højere forekomst i nogle områder af verden f.eks. Kina og Sydøstasien Incidensen er øget hos både ældre og yngre gravide og efter en tidligere mola. Der behandles årligt ca. 10 kvinder for malign trofoblastsygdom og ca. 80 kvinder for mola i Danmark Omkring 60 % af de påviste tilfælde af mola er diploide og 40 % er triploide MB 2017 26

27 (Hyper)emesis gravidarum
Emesis medfører ikke alvorlig påvirkning af almen tilstanden. Hyperemesis medfører dehydrering, elektrolytforstyrrelser og ernæringsmæssige mangler. Kvalme rammer 70 – 85% af alle gravide, omtrent 50% har opkastninger. 0,1 – 1 % indlægges til behandling. MB 2017 27

28 Epidemiologiske studier viser
Store kulturelle forskelle i forekomsten af graviditetsbetinget kvalme. At forekomst af kvalme er associeret med: Flerfoldsgraviditet. Førstegangsfødende. Fedme. Tidligere hyperemesis. Trofoblastsygdom (80 – 100 kvinder / år med Mola, dansk center for trofoblastsygdomme, Århus universitets hospital). MB 2017 28

29 Differential diagnostiske overvejelser
Funktionel dyspepsi / Ulcus. Urinvejsinfektion / pyelonefritis. Hyperthyreose. Diabetes. Gastroenteritis. Cholecystitis. Pancreatitis. Mola. MB 2017 29

30 Undersøgelser i almen praksis
BT og puls. Hudturgor. Urinstix. Urin dyrkning. Blodprøver: Hgb, Hæmatokrit, TSH, CRP, evt. levertal. Vægt 2 gange / uge. MB 2017 30

31 Kvalme behandling 1. valg: Pyridoxin (B-6 vitamin) 20 mg * 3 dgl
Evt. kombineret med Tbl Meclozin (Postafen) 25 mg * 2 dgl eller Tbl. Cyclizin (Marzine) 50 mg * 3 dgl. 2. valg: Tbl. Promethazin 25 mg * 2 – 4 dgl. Eller Tbl. Metocloperamid (Emperal) 10 mg * 3 dgl i max 5 dage. 3. valg ved svær hyperemesis: Tbl. Odansetron 4 – 8 mg * 2 – 3 dgl. MB 2017 31