Biologiske lægemidler og graviditet

Præsentationer af emnet: "Biologiske lægemidler og graviditet"— Præsentationens transcript:

1 Biologiske lægemidler og graviditet
Andersen Torvin Lise-Lotte Overlæge Odense Axelsson Bryde Paul PhD stud Hillerød Holmskov Mathilde Introlæge Hjørring Lindberg Jennifer Kursist Ålborg Nielsen Birgitte Bruun Overlæge Rigshospitalet Pedersen Lars Henning Overlæge Aarhus Scheller Madrid Nikolai Introlæge Rigshospitalet Storgaard Lone (Tovholder) Overlæge Rigshospitalet Von der Maase Sarah Introlæge Viborg Emner: 1: Formål med guideline - Opslagsværk - Vejledende Biologiske lægemidler og graviditet

2 Biologiske Lægemidler - Definition
Definitioner: Kemisk syntetiseret vs produceret af levende organismer Stoffer lavet via rekombinant DNA-teknologi Monoklonale antistoffer Biologiske lægemidler og graviditet

3 Identifikation af Stoffer
Medstat Data fra lægemiddelstatistikregisteret der indeholder data på alle lægemidler solgt til primærsektoren samt sygehusene. Gennemgang af lægemiddel-grupper via ATC-grupper TNF-hæmmer (ATC – L04AB) Interleukin-hæmmere (L04AC) Selektive immunsuppresiva (L04AA) Monoklonale antistoffer I cancer (L01XC) Biologiske lægemidler og graviditet

4 Monoklonale ANtiStoffer
Biologiske lægemidler og graviditet

5 Biologiske lægemidler og graviditet
Biologiske lægemidler og graviditet

6 Biologiske lægemidler og graviditet
Biologiske lægemidler og graviditet

7 Monoklonale antistoffer og Graviditet
Placental passage FC-receptor Placenta Biologiske lægemidler og graviditet

8 Monoklonale antistoffer og Graviditet
Passage mammae Biologiske lægemidler og graviditet

9 Biologiske lægemidler og graviditet
Kliniske rekommandationer for brug af biologiske lægemidler under graviditet og ved amning Biologiske lægemidler og graviditet

10 Biologiske lægemidler og graviditet
Mangel på randomiserede undersøgelser Få eksponerede under graviditet De eksponerede kan ikke sammenlignes med en rask baggrundsbefolkning Medicinens evt. skadelige effekter vs. grundmorbus Biologiske lægemidler er ofte alternativ til anden behandling eller opblussen i grundmorbus. Langtidseffekter? Biologiske lægemidler og graviditet

11 Biologiske lægemidler og graviditet
TNFα-hæmmere Rekommandationer bygger på: Retrospektive kohortestudier Case-kontrol studier Enkelte studier af specifikke medikamenter, men typisk for TNFα- hæmmere generelt. Biologiske lægemidler og graviditet

12 Biologiske lægemidler og graviditet
I litteraturen er der ikke fundet øget forekomst af spontane aborter, misdannelser, præterme fødsler, IUGR, SGA, neonatale komplikationer ved eksponering for TNFα-hæmmere i graviditeten. Biologiske lægemidler og graviditet

13 TNFα-hæmmere ved graviditet
TNFα-hæmmere kan om nødvendigt anvendes. Certolizumab pergol kan med fordel vælges pga. passiv transport over placenta. TNFα-hæmmere kan om nødvendigt gives senere end GA 30 Styrke af evidens: C Biologiske lægemidler og graviditet

14 TNFα-hæmmere ved amning
Case-baseret: Der findes meget lave koncentrationer af TNFα- hæmmere i modermælken og ingen bivirkningerne hos de ammede børn. Kan om nødvendigt anvendes ved amning. Styrke af evidens: C Biologiske lægemidler og graviditet

15 TNFα-hæmmere i nyfødthedsperioden
Et tilfælde af dissemineret BCG. Teoretisk mulighed for immunosuppression. Levende vacciner frarådes i barnets første leveår. Øvrige vacciner kan gives som vanligt. Styrke af evidens: D Biologiske lægemidler og graviditet

16 Monoklonale antistoffer i cancer behandling
Data for brug under graviditet findes kun for Rituximab (hæmatologiske lidelser) og Trastuzumab (HER2 positiv mamma cancer). Øvrige monoklonale antistoffer frarådes derfor under graviditet og ved amning pga. manglende data. Biologiske lægemidler og graviditet

17 Biologiske lægemidler og graviditet
Rituximab I cases er der ikke fundet øget forekomst af misdannelser hos børn eksponeret for Rituximab under graviditeten. Rituximab sent i graviditeten kan føre til B-celle mangel og cytopeni. Biologiske lægemidler og graviditet

18 Biologiske lægemidler og graviditet
Rituximab Pga. sparsomme data bør Rituximab ikke anvendes under graviditet. Kan dog i særlige tilfælde anvendes i første trimester. Styrke af evidens: B Biologiske lægemidler og graviditet

19 Biologiske lægemidler og graviditet
Rituximab Amning frarådes ved brug af Rituximab pga. sparsomme data. Styrke af evidens: C Levende vacciner frarådes før 6 måneders alderen ved eksponering efter 22. graviditetsuge. Biologiske lægemidler og graviditet

20 Biologiske lægemidler og graviditet
Trastuzumab Casebaseret + et retrospektivt studie. Ingen misdannelser påvist, men høj forekomst af oligo-/anhydramnios. Dette ikke genfundet i et retrospektivt studie hvor Trastuzumab kun blev anvendt i første trimester. Biologiske lægemidler og graviditet

21 Biologiske lægemidler og graviditet
Trastuzumab Trastuzumab frarådes under graviditet. Styrke af evidens: C I særlige tilfælde kan der behandles i første trimester. Styrke af evidens: D Amning frarådes ved brug af Trastuzumab (ingen data). Biologiske lægemidler og graviditet

22 Biologiske lægemidler og graviditet
Interleukin-hæmmere Pga. sparsomme data bør interleukin-hæmmere ikke anvendes under graviditet og ved amning. Styrke af evidens: C Biologiske lægemidler og graviditet

23 Anakinra (interleukin-hæmmer)
Bruges ved rheumatoid artrit og kryopyrin-associerede periodiske syndromer. Dyrestudier viser ingen misdannelser (doser 100 x anbefalet human dosis). 19 cases hos mennesker: Ingen misdannelser eller øvrige komplikationer. Biologiske lægemidler og graviditet

24 Anakinra (interleukin-hæmmer)
Bør ikke anvendes under graviditet pga. sparsomme data. Kan i særlige tilfælde overvejes. Amning frarådes pga. sparsomme data. Biologiske lægemidler og graviditet

25 Øvrige biologiske lægemidler
Generelt meget få humane data. Der foreligger dyrestudier på flere af præparaterne. Anvendelse under graviditet og ved amning frarådes for dem alle. Der kan dog ikke laves en sufficient risikovurdering pga. de sparsomme data. Biologiske lægemidler og graviditet

26 Biologiske lægemidler - Andre Guidelines
Biologiske lægemidler og graviditet

27 Andre faglige selskabers anbefalinger
Nordiske og engelsk-sprogede landes faglige selskaber Gravide og ammende (samt vaccination) Metode: Systematisk gennemgang af alle faglige selskabers hjemmesider/guidelines Biologiske lægemidler og graviditet

28 Biologiske lægemidler og graviditet
Land Årstal Lægemidler Gravid/ Amning Evidens-bedømmelse Danmark Dermatologi(1) 2017 TNF, anti-IL, ANDR +/+ % Gastroenterologi(2) TNF, anti-IL, ANDR, Oxford Reumatologi(3) 2014 TNF, anti-IL, MONO, ANDR Statens Serum Institut(4) 2011 TNF, MONO, ANDR +/- Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin (5) TNF, anti-IL Norge Reumatologi(6) 2016 TNF, anti-IL, MONO Sverige Gastroenterologi(7) 2012 TNF Obstetrik(8) 2015 TNF, anti-IL, MONO, ANDR, FASS Reumatologi(9) England Dermatologi(10) Gastroenterologi(11) Reumatologi(12) NICE Australien Gastroenterologi(13) Reumatologi(14) Dermatologi(15) ADEC Canada Gastroenterologi(16) TNF, ANDR GRADE USA Reumatologi(17) 2019 Udarbejdes Up to date.com(18) European Crohns and Colitis Organization (19) Biologiske lægemidler og graviditet

29 Udvalgte faglige selskabers anbefalinger
Svensk Forening for Obstetrik og Gynækologi (SFOG) Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi (DSGH) British Society for Rheumatology (BSR) European Crohns and Colitis Organization (ECCO) Biologiske lægemidler og graviditet

30 Svensk forening for obstetrik og gynækologi
Udarbejdet i samarbejde med svenske reumatologiske forening. Ingen vurdering af evidensniveau. TNF-hæmmere (Infliximab, Eternacept, Adalimumub og Golimumub) Graviditet: Afslut behandling inden GA 30 Amning: Infliximab kan anvendes Vaccination: Levende vacciner efter 7. levemåned Monoklonale antistoffer (Rituximab) Graviditet: Afslut behandling 12 mdr før planlagt graviditet. Amning: Data mangler. Anbefales ikke. Vaccination: Ej beskrevet. Interleukin hæmmere (Anakinra) Graviditet: Afslut behandling en uge inden planlagt graviditet Vaccination: Ej beskrevet Biologiske lægemidler og graviditet

31 Dansk selskab for gastroenterologi og hepatologi
Oxfords Center for Evidence- based Medicine evidensbedømmelse. TNF-hæmmere (Infliximab, Adalimumab og Certolizumab) Graviditet: Infliximab og Adalimumab kan anvendes. Fortsat behandling bør vurderes i GA 24 (2b, B). Amning: Infliximab og Adalimumab kan anvendes (2a, B). Certolizumab kan anvendes (2b, B) Vaccination: Vaccination med levende svækket vaccine er kontraindiceret det første leveår. Interleukin-hæmmere (natalizumab, vedolizumab, ustekinumab) Graviditet: Data mangler. Anbefales ikke. (4, C) Amning: Data mangler. Anbefales ikke. (4, C) Biologiske lægemidler og graviditet

32 The british society for rheumatology
NICE akkrediteret TNF-hæmmere (Infliximab, eternacept, adalimumab) Graviditet: Infliximab kan anvendes til uge 16. Adalimumab og eternacept kan anvendes til slutning af 3. trimester. Amning: Sparsom data. Kan anvendes. Vaccination: Levende svækkede vacciner bør først anvendes efter 7. levemåned. Certolizumab kan anvendes gennem alle 3 trimestre og har mindre transport over placenta. Monoklonale antistoffer (Rituximab) Graviditet: Afslut behandling 6 mdr før planlagt graviditet. Amning: Data mangler. Vaccination: Ej beskrevet. Interleukin-hæmmere (Anakinra) Graviditet: Data mangler. Utilsigtet anvendelse i 1. trimester er højst sandsynlig ikke skadeligt. Biologiske lægemidler og graviditet

33 European Crohns and Colitis Organization (ECCO)
Oxfords Center for Evidence-based Medicine evidensbedømmelse. TNF-hæmmere (Infliximab, Adalimumab og Certolizumab) Graviditet: Infliximab og Adalimumab kan anvendes. Fortsat behandling bør vurderes i GA Amning: Sparsom data. Formentlig lav risiko. Certolizumab kan med fordel anvendes pga. mindre transport over placenta. Vaccination: Ej beskrevet. Biologiske lægemidler og graviditet

34 Biologiske lægemidler og graviditet
Overblik Kun ét obstetrisk selskab som har udarbejdet guideline (sammen med rheumatologer). De fleste selskaber er enige om, at der er begrænset evidens på baggrund af manglende data. Flere guidelines mangler evidens vurdering. Flere guidelines lægger op til individuel vurdering, samt at man tager hensyn til sværhedsgraden af den sygdom, der bliver behandlet, og hvad risikoen for foster og moder er, hvis behandling bliver afbrudt under graviditeten. Biologiske lægemidler og graviditet

35 Biologiske lægemidler og graviditet
Diskussion  Selve opbygning af guidelinen med udgangspunkt i de enkelte lægemidler og ikke i sygdomme.       Vores guideline er blevet lang, skal  beskrivelse af dyrestudier med?         Skal lægemidler der er 3-4 valgs behandlig ved sjældne sygdomme og formentlig aldrig vil ses brugt (ej heller ved ikke erkendt graviditet) hos gravide? Under hvert lægemiddle samt i vores rekommandationer skriver vi om det kan anbefales under graviditet? kan vi det når der f.eks kun er få cases?          Biologiske lægemidler og graviditet