Gravide I praksis Ved jordemoder Marie Juhl Jørgensen 2017 1.

Præsentationer af emnet: "Gravide I praksis Ved jordemoder Marie Juhl Jørgensen 2017 1."— Præsentationens transcript:

1 Gravide I praksis Ved jordemoder Marie Juhl Jørgensen 2017 1

2 Introduktion Hvem er jeg Baggrund for undervisning
Dialog mellem primær og sekundær sektor i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel .

3 Vandre og svangerskabsjournal

4 Svangerskabsjournalens formål
Kommunikation mellem faggrupper Sikrer kvalitet i arbejdet, vigtige oplysninger videregives Samlet vurdering af ressourcer og Risici Fungerer som henvisning til fødestedet.

5 Civilstand : Tolkebehov Sociale oplysninger
- Enlige : er det eget ønske ? Evt. særlige behov ? Netværk ? Tolkebehov Vigtigt for korrekt information/ kommunikation. Reducerer misforståelser og angst i forbindelse med graviditet , fødsel og barsel

6 Sociale oplysninger - Obs PTSD også hos vir
National oprindelse - Obs PTSD også hos vir - Afrikanske kvinder obs. omskårede/ female genital mutilation - Specielt Somalia hvor 98% af kvinder er omskåret i varierende grad

7 Tidligere fødsler Paritet Gestationsalder
- Første eller fleregangsfødende. - Antal børn , evt. mortalitet eller morbiditet i tidl. graviditeter Gestationsalder -Tidligere født præmaturt ? Vægt : SGA tabt sig intrauterint >=4500 gram obs. gestationel diabetes

8 Tidligere fødsler Graviditets/fødselsforløb og oplevelse
Sygdomme eller indlæggelser i graviditeten. Tidligere udviklet præeklampsi, GDM, leverpåvirkning, blødnings/ trombose komplikationer el. andet ? Komplikationer under fødslen: S-drop, epidural, vac.ext uregelmæssige fosterpræsentationer, Komplicerede bristninger/ sphincter ruptur, ved fortsatte gener overvejes sectio.

9 Tidligere fødsler Fødselsoplevelse: god,neutral,dårlig:
- Stigende antal fødende ønsker sectio på indikation maternal request Ofte fleregangsfødende med dårlige fødselsforløb - I 2008 var dette antal 14,8 % af alle kejsersnit. - Svarende til ca 3 % af alle fødsler

10 Tidligere fødsler Puerperium Barnets nuværende tilstand
Mor eller barn indlæggelser ? Amning hvor længe ? Barnets nuværende tilstand Rask ? Udviklet sygdomme eller dysfunktioner

11 Tidligere aborter Gentagne provokerede aborter
Præventions vejledning post partum Ved gentagne spontane aborter (abortus habitualis) Dvs. 3 eller flere verificerede aborter Gentagelses risiko Evt. udredning i gynækologisk regi

12 Anamnese Terminsberegning -SM 1 st. dag, menstruationscyclus
- P- pille ophør umiddelbart før graviditet / usikker beregning - Graviditets triller - UL

13 Fertilitets behandling
Øget risiko for flerfoldsgraviditet -extra kontroller i graviditeten -Igangsættelse af fødsel før tid, tilbydes ved feks. IVF/ ICSI beh.

14 Prænatalrisikovurdering
Arvelige sygdomme der kræver genetisk udredning / familiær disposition Tidligere gravid med sygt foster Tidligere født sygt barn Henvises til genetisk vejledning

15 Fosterdiagnostik Doubletest + nakkefoldscanning
- Blodprøve fra mater tages fra uge - Maters alder - Nakkefolden måles ved UL fra uge - Disse parametre lægges sammen og giver en risikoberegning for kvindens risiko for at føde et barn med Downsyndrom - OBS meget vigtigt med korrekt information samt at gøre parret opmærksomme på det er et tilbud, ikke et krav

16 CVS Tilbydes Gravide, der ved nakkefoldsskanning og double-test har fået påvist en forhøjet risiko for at vente et barn med Downs syndrom Gravide, der tidligere har født et barn eller aborteret et foster med en kromosomfejl Gravide, der selv har eller hvor barnefaderen har, en kromosomfejl Gravide med visse arvelige sygdomme i familien (fx cystisk fibrose) Udføres uge 11-15

17 Amniocentese Indikation for prøven, samme som ved CVS
Der er en risiko for abort på 0,5-1%. Ved tvillinger er risikoen 2-3%. Foretages uge 16-17 En normal fostervandsprøve er ingen garanti for at få et sundt og normalt barn. Prøven kan fx ikke afsløre alle arvelige sygdomme, medfødte hjertesygdomme eller andre årsager til psykisk udviklingshæmning.

18 Tripletest Tidspunkt for Tripletest
Blodprøven tages i graviditetsuge, bedst i uge til uge Der kan ikke foretages risikoberegning før 15. uge Formålet med Tripletest screeningen er at give gravide mulighed for at få foretaget screening for åbne neuralrørsdefekter (NRD), bugvægsdefekter (BVD), Downs syndrom og trisomi 18. Screenpositive tilbydes yderligere undersøgelse Dvs, amniocentese og UL

19 Misdannelses scanning
Foretages uge 18-22 Undersøges for synlige misdannelser Neuralrørsdefekter og nyredeformiteter opdages ofte. Hjertesygdomme sværere at diagnosticere Det kan være en fordel for barnet, hvis en eventuel misdannelse er opdaget før fødslen. Det gælder især, hvis barnet skal opereres lige efter fødslen. Evt. tegn på kromosomfejl. Der ses efter tvillinger Beregnes GA Moderkagensplacering

20 NIPT test Non invasiv prænatal test Dna sekventering af maters blod.
Tæller antallet af unormalt forekommende kromosomer Kan påvise næsten alle fostre med trisomi 21 ( 99%) Trisomi 18/ Edwards syndrom ( 96%) Trisomi 13/ Patau ( 91%) Udføres i nogle regioner gratis, ved risiko over 1:300 Alternativt private klinikker der samarbejder med Amerikanskbiotek firma Egen betaling på ml kr.

21 Arbejdsmiljø Hårdt fysisk belastende arbejde/ øger risikoen for bækkenløsning og hermed sygemelding -Natarbejde -Arbejde med kemikalier Ved tvivl kontakt arbejdsmedicinsk klinik

22 Allergi Den gravide allergi ? Astma, høfeber,fødevareallergi.
CAVE oplysninger:Vigtig i forhold til medicin,antibiotika,morfin og lign. Barnets allergi disposition ? - Amning og/ eller ernæring med højt hydrolyseret modermælkserstatning de første 4 mdr. kan nedsætte risikoen for komælksallergi og børneeksem. OBS . Der kan kun laves ” grøn” recept til højt-hydrolyseret modermælkserstatning ved diagnosticeret allergi hos barnet. Ellers kan søges tilskud via kommunen, i henh.til servicelovensparagraf 41.

23 Kroniske sygdomme Kredsløb: Kendt hjertefejl eller opereret
Luftveje: Astma el. lign. Thyreoidea: Behandlet for eller opereret i skjoldbruskkirtlen. Diabetes: Har pt. Diabetes eller er der nært relaterede slægtninge der har. Henvises til OGTT. Epilepsi: Medicineret/teratogen effekt ved nogle præparater. Flere attacks ? Hvornår ?

24 GDM screening Risikofaktorer: -Tidligere GDM -Familiær disposition
-BMI >= 27 -Barn> 4500 gr. -Urin + Glucose -PCO - Gemelli gravide

25 Kroniske sygdomme PSYKISKSYGDOM:
Anamnese vedrørende tidligere og nuværende psykisk lidelse symptomer på psykisk lidelse undervejs i graviditeten og i givet fald etablere kontakt til psykiater hurtigst muligt sikre, at den gravide ved, hvilken medicin hun må tage Team af jordemoder, obstetriker og psykiater samt evt. psykolog og børne- og ungdomspsykiater med henblik på tidlig tværfaglig indsats og koordinering. Sundhedsplejersken inddrages i teamet i sidste trimester

26 Kroniske sygdomme Undersøge og vurdere partnerens ressourcer som primær omsorgsperson for barnet i tilfælde af moderens alvorlige psykiatriske lidelse Udarbejde en plan for fødsel og barselsophold Observere og vurdere tilknytningen mellem mor og barn under graviditeten og i barselsperioden At planlægge og koordinere udskrivelse og støtte i hjemmet med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen At sikre, at der fortsat ydes stor opmærksomhed på familiens og barnets trivsel fremover.

27 Kroniske sygdomme Herpes genitalis
Recidiverende Herpes genitalis : Lille smitterisiko 0-3 % til barnet med neonatal Herpes. Anbefales oftest vaginal fødsel Primær Herpes genitalis :Stor smitterisiko for neonatal smitte. Høj dødelighed for barnet og ofte sequelae ved overlevelse. Primær Herpes ved termin overvejes sectio samt medicinsk behandling.

28 Recidiverende UVI Urindyrkning og evt. resistensbestemmelse foretages rutinemæssigt i uge 16 hos gravide med anamnese omfattende hyppige urinvejsinfektioner, tidligere urinvejsinfektion i graviditeten, præterme veer og eller præterm vandafgang i tidligere graviditet eller pyelonefrit. Ved fund af gruppe B streptokokker (GBS) i urinen påføres dette kvindens vandrejournal, idet der så behandles med penicillin i.v. under fødslen Fødestedet orienteres

29 Recidiverende UVI Risiko for præterm fødsel Præterm vandafgang
Præterm indlæggelse grundet partus præm. Imm.

30 Medicin Tager den gravide fast medicin Obs teratogen effekt
Obs vehæmmende el laktationshindrende Påvirkes barnet neonatalt ? F.eks. ved psykofarmaka Smertestillende

31 Rubella Spørges om vaccinationsstatus
Kvinder der ikke er vacc. Tilbydes vacc. efter endt graviditet Ved mistanke om eller eksposition i graviditeten undersøges for antistoffer Gravide med aktuel Rubella henvises til obstetrisk vurdering

32 Sygdomme/operationer med relevans for graviditeten
Operationer på livmoder, æggestokke eller æggeledere Andre operationer der kan danne arvæv Gastric bypass OBS !

33 Gastric bypass Stigende antal fertile kvinder er gastric bypass opererede Komplikationer : vitamin malabsorbtion IUGR Diabetes, BT stigning Mave/ tarm problemer Intern Hernie komplikationer Obstetrisk vurdering

34 Rusmiddelforbrug Alkohol
Der anbefales ud fra forsigtigheds princip, nedre grænse kendes ikke præcist. Anbefaling: Ingen alkohol i graviditeten Specielt ikke i 1 trimester da fosteret her er særlig følsom for den teratogene effekt Ved forbrug på mere end 1 genstand om dagen eller flere genstande på en gang , anbefales uddybende rådgivende Andre former for rusmidler, Hash , kokain, designer drugs henvises altid

35 Rusmiddelforbrug Husk alkohol udskilles i modermælk, samme koncentration som i moders blod Spædbørn har ikke færdig udviklet deres lever og vil derfor i højere grad end voksne være berørt af alkoholpåvirkning Risiko for føtalt alkoholsyndrom samt andre neurologiske/ udviklingsmæssige skader

36 Rusmiddelforbrug FØTALTALKOHOLSYNDROM ( FAS)
-Medfødt tilstand som følge af alkoholforbrug under graviditeten -Specielle ansigtstræk, smalle øjne, smalle læber, kranieform, - Indlæringsvanskeligheder for barnet i varierende grad -hæmmet vækst, hyperaktivitet og motoriske problemer - Ca 1 ud af 1000 børn , fødes med FAS - Ofte diagnostiseres børnene også med andre udviklingsforstyrrelser f.eks. ADHD og autisme

37 Føtalalkoholsyndrom

38 Familieambulatorier Find dit regionale familieambulatorium
Der er nu oprettet familieambulatorier i alle fem regioner : Nordjylland,Midtjylland,Syddanmark, Sjælland og Hovedstaden Gravide, partnere og pårørende samt sundhedsprofessionelle kan henvise gravide direkte ved bekymring om overforbrug af alkohol eller andre rusmidler

39 Familieambulatorier

40 Kost råd for gravide De 10 kostråd: 1. Spis varieret
2. Spis frugt og grønt 3. Spis fisk dog max 100 gr pr uge. Af rovfisk feks. Sværdfisk, gedde, aborre, tun. Dette grundet højt indhold af kviksølv/ tungmetaller. Obs dåsetun ok ? Obs Østersølaks indeholder høje doser dioxin ( max 100 gr pr mdr)

41 Kost råd for gravide 4. Vælg fuldkorn 5. Magert kødpålæg
6. Magre mejeriprodukter 7. Mindre mættet fedt 8. Mindre salt 9. Mindre sukker 10.Drik vand

42 Kosttilskud 3mdr før og det første trimester.
-Folsyre : 400 mikrogram dgl. 3mdr før og det første trimester. -Jern : mg/dgl fra uge 10. -Calcium : ½ l mælk el mælkeprodukter eller 500 mg calcium tabl. -D- vit. 400 IU dgl . Øget dosis til kvinder med kendt D vit. Mangel

43 Rygning og graviditet Rygeafvænning tilbydes altid
Børn født af rygere er i gennemsnit 250 gr mindre end ikke rygere. Ilt optagelsen til fosteret reduceres Øget risiko for komplikationer; moderkageløsning, forliggende moderkage for tidlig fødsel m.m Flere undersøgelser viser dobbelt så høj risiko for fosterdød under fødslen eller det første leveår. Risikoen for vuggedød er 2-4 gange større hvis barnet udsættes for tobaksrøg under graviditeten eller efter fødslen. Øget risiko for astma og luftvejslidelser hos barnet

44 Motion og gravide Sundhedsstyrelsen anbefaler raske gravide mindst 30 mins. Dgl fysisk aktivitet. Cykling, svømning, yoga Husk bækkenbundstræning før under og efter graviditet. Undgå skisport,hestesport og lign. Risiko for fald med alvorlige konsekvenser for graviditeten.

45 vægt / BMI Vægtøgning under graviditeten: Undervægtig 13-18 kg
Normal vægtige kg Overvægtige ( BMI 25-29,9) 8-10 kg Svært overvægtige BMI >30 6-9kg

46 Overvægt 1/3 af alle gravide er overvægtige 12 % er svært overvægtige
Risici: Øget abort risiko, Hypertension, præeklampsi, GDM Fødselskomplikationer , øget sectio rate, instrumentel forløsning Høj fødselsvægt , skulder dystoci ,blødning efter fødslen

47 Blodprøver Hgb. status Blodtype, hiv, hepatitis, Syfilis tages på ALLE
Parvo, toxoplasmose, varicella m.fl. kun på indikation OBS D-vit status på kvinder med mørk hud, og eller tildækket påklædning

48 Blodprøver Hæmoglobinopatier ( Thalassæmi og seglcelleanæmi)
Gravide med anden etnisk oprindelse feks: Afrika, middelhavslandene,mellemøsten, sydøstasien tilbydes screening. Er en genetisk arvelig sygdom HUSK RH neg. Ny blodprøve i uge 24 mhp. blodtypebestemmelse af barn og evt. Anti-D

49 Øvrige prøver OBS ved indlæggelse eller ophold på sygehus i udlandet SKAL den gravide MRSA podes hos egen læge inden fødslen

50 Vurdering af ressourcer og ricisi
Generel opsummering af kvindens anamnese Risiko vurdering Niveaudeling af graviditets tilbud Henvisning til special læge

51 Niveau deling 1-4 Niveau 1 : Basis tilbud til kvinder der vurderes uden øget risiko Niveau 2: Let udvidet tilbud til kvinder med individuelt tilpassede behov. F.eks.; rygestop , overvægt, diabetes, Gemelli gravide og kvinder med tidligere dårlige fødsels eller ammeforløb

52 Niveaudeling 1-4 Niveau 3: Kvinder der har behov for tværfagligt samarbejde mellem faggrupper. F.eks. psykologiske problemstillinger, somatisk sygdom der kræver samarbejde mellem speciallæger o.lign. Niveau 4: Ved behov for samarbejde mellem special institutioner f.eks. familie amb. Rusmiddelproblemer el. svære psykiatriske problemstillinger

53 Den gravide kvinde

54 98-99% af alle fødsler i DK foregår på sygehus
Kvindens valg af fødested 98-99% af alle fødsler i DK foregår på sygehus 1-2% fødende vælger at føde hjemme eller på klinik uden tæt tilknytning til fødeafdeling

55 Vandre journal

56 Vandrejournal Termin påføres BMI obs. adipositas, OGTT
RH type – Rh NEG. Husk blodtype uge 24 Vandrejournalen bruges som kommunikation ml. forskellige behandlere

57 Den gravide kvinde VANDREJOURNAL: Besøg hos EL uge ca 8-12 + 24 og 32.
ugers besøg hvad er vi opmærksomme på ? Kvindens psykiske tilstand og almene velbefindende Vægt øgning: ved markant vægtstigning obs. ødemer BT stigning / hypertension obs præeklampsi

58 Urinprøve Undersøges for : Protein, glucose, leucocytter og nitrit
Ved proteinuri,obs. præeklampsi, symptomer? - evt. tidligere præeklampsi el. hypertension Obs. let proteinuri uden yderligere sympt. Ny prøve evt. manglende væske. Dog skærpet opmærksomhed på nyrelidelse

59 Urinprøve Ved Glucosuri Henvises til OGTT
GDM giver øget risiko for type 2 diabetes for både mor og barn på længere sigt HUSK opfølgning efter endt graviditet

60 Urinprøve Ved leucocyt fund :
Anbefalinger vedr. gruppe B-streptokokker Alle gravide screenes for asymptomatisk bateriuri, der ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstix positiv for nitrit eller leukocytter suppleres med en urindyrkning.

61 Urinprøve Ved fund af GBS i urindyrkning (uanset mængde) behandles med antibiotika. Fødestedet orienteres om fundet. Endvidere gives antibiotikabehandling i.v. under fødslen for at forebygge ,GBS-sygdom hos det nyfødte barn.

62 Ødemer Ca. 90 % får ødemer. Naturlig fysiologisk tilstand
Men kan også forekomme som led i begyndende præeklampsi Ødemer i hænder og arme fører ofte til karpaltunnelsyndrom ( sovende hænder og fingre)

63 Symfyse-fundusmåling
Målet bør sædvanligvis være svarende til GA men med naturlig variation på 2 cm. Bør helst foretages af samme person Ikke meget valid indikator for fosterskøn, men kan bruges som guide Bør ALTID reageres ved vigende SF mål- henv. til UL og CTG

64 Vurdering af fosteret Fosterpræsentation og fosterskøn
Uge 24: Kan være vanskeligt , ingen klinisk betydning med lejring ved kontrol i almen praksis, vægt estimering gr. Uge 32: Foster præs. Obs. UK eller tværleje. Pt. orienteres om check på fødestedet ca uge 37. Vægt ca gr. Obs. SGA , Polyhydramnion , makrosomi

65 Foster bevægelser Foster aktivitet
Den gravide SKAL mærke regelmæssige fosterbevægelser fra uge 24 HVER dag. Ved mindre eller manglende bevægelser, henvises til CTG og evt. UL på fødestedet

66 Faresignaler i graviditeten
Blødning i 1 trimester : Tidlig blødning før 12 uge: slimhindeblødning/ kontakt blødning, abort, blinded ovum eller andre gyn. Problemstillinger Vurdering gyn. eller henv. Gyn. afd. afhængig af blødnings omfang

67 Faresignaler i graviditeten
Blødning i 2 og 3 trimester : Slimhinde blødning oftest ufarligt, Obs. gentagne blødninger vurdering af evt. maligne tilstande på cervix Blødning obs. cervix insufficiens, partus præmaturus imminens, Placenta prævia Har kvinden mange plukveer ? Smerter ? Henvises ved modne forhold til UL af cervix, Ctg og evt. indlæggelse

68 Plukveer/ kontraktioner
Behandling af plukveer: Ved modne cervikale forhold. OBS conisatio. Ved gentagne conisatio UL af cercix, risiko for at føde for tidligt Hvile, fraværsmelding, Indlæggelse. Diagnose:Vg. Expl. ( obs ikke ved prævia) Urin stix obs. UVI UL af cervix CTG mhp. antallet af kontraktioner

69 Hyperemesis gravidarum
Opstår før 20 uge oftest mest udtalt i 1 trimester Opkastning x flere dgl. Beh : B1 vit, akupunktur, køresygearmbånd Ved langvarigt forløb, markant vægttab eller forstyrrelser i BP billede, Indlægges til væsketerapi

70 Bækkensmerter Bækkensmerter/ Bækkenløsning
Smerter i symfysen og/ eller sacroiliacaleddene Instrueres i øvelser, Fysioterapi, varmtvandstræning Som regel ikke en hindring for at føde normalt. Nyligt kommet studie der viser at tunge løft på arbejdspladsen øger risiko for bækkenløsning

71 Tak for i dag