Kort præsentation af projektet ”Gode rammer for hjerterehabilitering – et partnerskabsprojekt” Claus Tveskov februar 2009 Claus Tveskov Overlæge, ph.d. Medicinsk afdeling OUH / Svendborg

Almen praksis Afdelingen for Kommunesamarbejde Projektgruppe Styregruppe ”Gode rammer for hjerterehabilitering – et partnerskabsprojekt”

Partnerskabet vil i projektperioden gennemføre et modelprojekt, der indenfor rammerne af eksisterende kliniske retningslinjer, udvikler og evaluerer et samlet koncept for socialt differentieret hjerterehabilitering, der baseres på følgende kerneelementer: En personlig hjerterehabiliteringsplan der følger patienten En kommunal forløbskoordinator Lokale selvkørende hjertegrupper Målrettet involvering af hjerteforeningen En fælles kommunikationsplatform Claus Tveskov februar 2009

Evaluering af projektet ”Gode rammer for hjerterehabilitering” For at vurdere effekten af at implementere eksisterende retningslinjer foretages 1) en før- og eftermåling for de deltagende patienter mht. udvalgte medicinske data, test af fysisk formåen, rygning, angst og depression 2) en beregning af de kommunale/regionale omkostninger ved hjerterehabilitering, 3) en vurdering af (forskellige) patientgruppers tilfredshed med hjerterehabiliteringsprogrammet 4) patienternes oplevelse og vurdering af sammenhængende og koordinerede forløb. Evalueringen baseres på registreringer, interview med udvalgte patienter, oplysninger fra sygehus, kommune og almen praksis samt et spørgeskema, der udleveres til samtlige patienter ved afsluttet rehabilitering. Claus Tveskov februar 2009

Kerteminde Kommune: Kerteminde, Munkebo, Langeskov (ca indb.) Nyborg Kommune: Nyborg, Ørbæk, Ullerslev (ca indb.) Assens Kommune: Assens, Haarby, Glamsbjerg, Tommerup, Aarup, Vissenbjerg (ca indb.) Faaborg-Midtfyn Kommune: Faaborg, Broby, Ringe, Ryslinge, Årslev (ca indb.) Svendborg Kommune: Svendborg, Egebjerg, Gudme (ca indb.) Ærø Kommune: Ærøskøbing, Marstal (ca indb.) Langeland Kommune: Tranekær, Rudkøbing, Sydlangeland (ca indb.)

MK motivationssamtale Visitationssamtale Obligatorisk Opfølgning 2-3 mdr. Obligatorisk Opfølgning 12 mdr. Obligatorisk Ambulatoriet OUH Rygestop Diætist Fysisk genoptræning Forebyggelses samtale ved 6 mdr. Obligatorisk Standard rehabiliteringsforløb Andre kommunale tilbud SygehusKommuneAlmen praksis Hjerteforeningens tilbud LægeRehabiliteringssygeplejerske Kontrol ca. 1 md. efter udskrivelse Kontrol efter behov Evt. Depressionsvurdering. Fortsat kontrol af risikofaktorer efter ophør i rehabiliteringsklinik Udvidet hjerterehabilitering

Behandling af hyperlipidæmi i hjerterehabiliteringsklinikken Behandlingsmål: Total kolesterol < 4,5 mmol/l, LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. For diabetes pt. < 4,0 mmol/l, LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l StartKontrol rehabiliteringsklinikken 2-3 mdr. Almen praksis 6 mdr. Kontrol Rehabiliteringsklinikken 12 mdr. Nye patienter: Simvastatin 40 mg Behandlingsmål ikke nået: Atorvastatin 80 mg Eller optitrering til Rosuvastatin 40 mg Behandlingsmål ikke nået: Overvej tillæg af Ezetimibe 10 mg Behandlingsmål ikke nået: Sættes til kontrol kardiologisk ambulatorium Patienter med høj risiko*: Atorvastatin 80 mg Eller optitrering til Rosuvastatin 40 mg Behandlingsmål ikke nået: Overvej tillæg af Ezetimibe 10 mg Behandlingsmål ikke nået: Overvej kontakt til kardiolog Behandlingsmål ikke nået: Sættes til kontrol kardiologisk ambulatorium Patienter der er i simvastatin behandling, hvor målet ikke er nået: Atorvastatin 80 mg Eller optitrering til Rosuvastatin 40 mg Behandlingsmål ikke nået: Overvej tillæg af Ezetimibe 10 mg Behandlingsmål ikke nået: Overvej kontakt til kardiolog Behandlingsmål ikke nået: Sættes til kontrol kardiologisk ambulatorium Ovenstående er vejledende og forudsætter: 1.At patientcompliance er god. 2.Diætetisk vejledning er givet 3.Pt. er vejledt om motion, alkoholforbrug etc. * Højrisikopatienter: Pt. med diabetes eller dysglykæmi. Pt. med nyt myokardieinfarkt efter tidligere revaskularisering. Pt. med 3-kars sygdom eller hovedstammestenose. Pt. der har fået foretaget CABG eller karkirurgi på UE. Pt. under 50 år med AMI eller betydelig atherosklerose. CT 24. april 2008

Rehabiliteringstilbud i Faaborg-Midtfyn Kommune Standard og udvidet tilbud i fase 2b

Tværfaglige team i kommunen Kommunale trænende fysioterapeuter Kommunal hjemmesygeplejerske Kommunal diætist Sygeplejerske fra Hjerteforeningen, Odense Kommunal forløbskoordinator

Standard tilbud Fysisk træning, et holdtilbud med løbende optag. 12 gange af 1- 1 ¼ times varighed. Træning med afsæt i borgtest fra fase 2A, testen gentages ved afslutning af forløbet. Et undervisnings- og samtaleforløb, et holdtilbud med løbende optag. 12 gange af ¾-1 times varighed i forlængelse af den fysiske træning. Gæstelærer i emnerne: kost, psykiske reaktioner samt medicin og sygdomsforståelse. Informationsmøder af 2 timers varighed, 2 gange om måneden. Emnerne : Kost, sygdomsforståelse og psykiske reaktioner samt hjertestart. Rygestopkursus: på apotekerne eller individuel vejledning i kommunen

individuelle samtaler Individuelle samtaler med forløbskoordinator Individuelle samtaler med sygeplejerske fra Hjerteforeningen Individuelle samtaler med diætist Individuel rygestopkursus af rehabiliteringspersonalet

Fase 3 Med udgangspunkt i individuelle ønsker tales udslusning til fase 3 fra starten af fase 2b Tilbage til tidligere motionsform Foreningsregi Aftenskoler med madlavningshold, netværksdannelse o.a. Den lokale hjertekomite Etc.