Vi fletter sammen om Hjerterehabiliteringen.

Præsentationer af emnet: "Vi fletter sammen om Hjerterehabiliteringen."— Præsentationens transcript:

1 Vi fletter sammen om Hjerterehabiliteringen.
Afdelingssygeplejerske Marianne Lønvig Forløbskoordinator Helle Mark Mogensen Hjertemedicinsk Ambulatorium

2 Proces Proces Geografisk udfordring
Ledelsesforankring på klinisk niveau Uddelegering og ledelsesopbakning Kompetenceudvikling tværsektorielt, Erfa møder Team følelse. Relationel koordinering

3 Logistik Forløbskoordinator på hospital, tovholder
Dataopsamling på cpr nr. niveau. 3 3

4 Hjerterehabilitering
Genoptræningsplan (GOP) udarbejdes inden udskrivelse og sendes til kommunen. Ved udskrivelsen sendes henvisning til Hjertemed. Amb. mhp. indledende samtale/undersøgelse. Registreres og skal ses af forløbskoordinator. GOP modtages i kommunen Borgeren indkaldes til indledende samtale/undersøgelse ved læge og sgpl. ca. 2 uger efter udskrivelse. Henvisning til rehab. Fase II modtages i kommunen. Registreres og sættes på fordelingslisten. Henvisning til rehab. Fase II udfærdiges og sendes til kommunen. Afsluttende samtale/undersøgelse planlægges og bookes. Der tages kontakt til borgeren i løbet af 1 uge: Viborg: Borgeren indkaldes til afklarende samtale og test. Skive: Telefonsamtale med borgeren om forventninger og plan for videre forløb. Borger indkaldes til afklarende samtale og test. Advis om træningsstart sendes til Hjertemed. Amb. Afklarende samtale afholdes med borgeren. Samtale med diætist. Borgeren indkaldes til afsluttende samtale/undersøgelse ca. 3 mdr. efter udskrivelse og efter endt rehabilitering. Fysisk træning i 8-12 uger opstarter 1 time x 2 ugentligt. Rygestopvejledning Temadag afholdes. Afsluttende samtale Slutstatus sendes til hjertemed. Amb. Tilbud om rehab. fase 3 efter nærmere aftale. 4

5 dataark DIAGNOSE UDSKR INDLEDENDE REHAB KOMMUNE START TRÆNING H/I
ANTAL STARTTEST SLUTTEST FORBEDRING UNDERVISNING DIÆTIST RYGNING Rygestop AFSLUTTENDE CABG JA V H 15 90 120 33,3 nej Nej i PCI S 0,0 ja I 75 8 105 16,7 klap 16 14 60 klap 150 25,0 nej/i CABG 14,3 CABG 40,0 HENVIST/nej - ønsker ikke

6

7 Tværsektoriel samarbejde
Viljen til succes= Tværsektoriel samarbejde 7

8 Tak for opmærksomheden
DSM Tak for opmærksomheden