Trombektomi – når samarbejdet virker Overlæge Leif Hovgaard Sørensen Neuroradiologisk Afdeling, AUH

Akut apopleksi Endovaskulær behandling Trombektomi IA trombolyse Stenting

Intraarteriel behandling Indikationer Patienter med moderat-svær apopleksi NIHSS > 10? Okklusion af større kar (ICA, MCA, a basilaris) IV rt-PA kontraindiceret Symptomer > 4.5 timer AK-behandling Nylig kirurgi Nyligt stroke (3 mdr.) Post partum Ingen effekt af IV rt-PA - uændrede symptomer efter 60 min

Hvorfor IA terapi? Ingen effekt af IV trombolyse Ses hos mindst 20% af ptt. med AIS AJNR 2006;27:728 Intrakranielle stenoser på 70-99% Årsag til AIS hos 8-10% Stroke 1995;26:14 18% årlig risiko for ipsilateralt stroke Neurology 2006;67:1275, Stroke 2009;40:505 Mere favorabelt tidsvindue 6 timer (MCA, ACA, ICA) 12+ timer (a basilaris)

Combined IV and IA therapy Change in NIHSS score AJNR 2008;29:1061

Rekanalisering efter IV rt-PA 4% 35% 61% 4-11% M2-M3 M1 ICA A basilaris Del Zoppo et al. Ann Neurol 1992, Bhatia et al. Stroke 2010;41:2254-8

Akut apopleksi Billeddiagnostik Ultralyd præcerebrale kar intracerebrale kar transkraniel doppler Terapi vejledning Trombolyse? Intraarteriel behandling? Trombektomi, IA trombolyse PTA, stenting Prognostisk vurdering CT Stroke imaging Standard tomscanning CT Perfusion CT Angiografi MR Stroke imaging Standard cerebrum Diffusion weighted imaging Perfusion weighted imaging MR-angio

MR scanning Fordele Udfordringer Bedste opløsning og kontrast Friske infarkter synlige efter få minutter Langt flere parametre til vævskarakteristik DWI, T2-FLAIR, T1, T2*, PWI, MR-angio Differentialdiagnoser Stroke mimics: tumor, migræne, funktionelle tilstande hurtig afklaring  46% færre sengedage  god økonomi Udfordringer Tidskrævende Patienturo Krævende teknik Kvalificeret personale 24/7 Kontraindikationer Klaustrofobi, pacemaker, andre stimulatorer, metal Sølling et al. Cerebrovasc Dis. 2008 Nov 15;27(1):60-66.

Akut apopleksi Billeddiagnostik Ultralyd præcerebrale kar intracerebrale kar transkraniel doppler Terapi vejledning Trombolyse? Intraarteriel behandling? Trombektomi, IA trombolyse PTA, stenting Prognostisk vurdering CT Stroke imaging Standard tomscanning CT Perfusion CT Angiografi MR Stroke imaging Standard cerebrum Diffusion weighted imaging Perfusion weighted imaging MR-angio

Værktøjskassen EmboTrap

Stent retriever

Udfordringer Etablere rutiner Tidsfaktoren Logistik Personaleressourcer Kvalitetskontrol Økonomi

SAMARBEJDE Effektive rutiner Præcise meldeveje Fast track Alle kender alle relevante telefonnumre – dag og nat! Trombolysevagten melder patienten direkte til MR-personalet Neuroradiologisk læge og radiograf adviseres og er klar til at modtage patienten En MR-scanner holdes fri til endelig afklaring foreligger Fast track Patienten modtages direkte på trombolysestuen Minimerer forsinkelse, da FAA (fælles akut afsnit) undgås Patienten ses umiddelbart af trombolysekyndig neurolog Patienten lejres direkte på MR lejet – på trombolysestuen Trombolysevagten sikrer at MR er OK ”alle hjælper med alt” Hurtige, effektive MR protokoller ”Minimumsprotokoller” Beredskab til trombektomi Interventionsteam neuroradiolog, radiografer, neuroanæstesiolog, neurolog Ledig interventionsstue SAMARBEJDE

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/kvalitet/kliniske-kvalitetsdatabaser/hjerte-kar-sygdomme/apopleksi-nip/

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/kvalitet/kliniske-kvalitetsdatabaser/hjerte-kar-sygdomme/apopleksi-nip/

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/kvalitet/kliniske-kvalitetsdatabaser/hjerte-kar-sygdomme/apopleksi-nip/

Aktuel apopleksi organisation i Danmark 5.5 Mill. (129 /km2) Region H & Region Sjælland 2.5 Mill. (260/km2) = 45% Region Nordjylland: 450.000 Region Midtjylland: 1.300.000 Region Syddanmark: 1.200.000 3.0 mill. (92 /km2) = 55% Holstebro Aarhus Center for trombolyse og EVT Roskilde Esbjerg Center for trombolyse Odense Samarb. enheder Sønderborg Helikopter terminal

Case 14-årig pige, tidligere rask Ca. kl. 07:00: Symptomdebut med ve sidig hemiparese Kl. 10:00: CT i Herning viser hø sidig mediaokklusion Kl. 12:02: Ankomst F2, AUH - NIHSS 12 Kl. 13:27: Trombektomi  TICI3 Kl 19:00: Vågen og klar – NIHSS 2 3 mdr kontrol?

Case 14-årig pige, tidligere rask, ingen kendte risikofaktorer Ca. kl. 07:00: Symptomdebut med ve sidig hemiparese Kl. 10:00: CT i Herning viser hø sidig mediaokklusion Kl. 12:02: Ankomst AUH,F2 - NIHSS 12 Kl. 13:27: Trombektomi  TICI3 Kl 19:00: Vågen og klar – NIHSS 2 3 mdr. kontrol: mRS 1

?