OPTIMERING OG KVALITETSIKRING AF PRÆHOSPITALFORLØB FOR TROMBOLYSEPATIENTER Stort fællesmøde for almen praksis Antallet af patienter, der revaskulariseres.

Præsentationer af emnet: "OPTIMERING OG KVALITETSIKRING AF PRÆHOSPITALFORLØB FOR TROMBOLYSEPATIENTER Stort fællesmøde for almen praksis Antallet af patienter, der revaskulariseres."— Præsentationens transcript:

1 OPTIMERING OG KVALITETSIKRING AF PRÆHOSPITALFORLØB FOR TROMBOLYSEPATIENTER Stort fællesmøde for almen praksis Antallet af patienter, der revaskulariseres (trombolyse og / eller trombektomi) svinger meget fra kommune til kommune. Målet er at ensarte denne patientgruppe på tværs af kommunerne, så mindst 15 % af patienterne modtager revaskularisering. Anne-Mette Homburg, overlæge, Neurologisk afdeling, OUH.

2 Ulighed Antal trombolyse ud af alle med iskæmisk apopleksi:
Store forskelle Afstanden til trombolysecenter forklarer det ikke Patientdelay? Præ-hospital delay? Forskelle I visitationsinstrukser? Centerforskelle mhp kontraindikationer?

3 Det er nok bare en lille blodprop i hjernen!
Nej, det er ikke!

4 Apopleksi - slagtilfælde
WHO Definition: et klinisk syndrom med formodet vaskulær årsag og karakteriseret ved hurtigt udviklede tegn på fokal eller global forstyrrelse af den cerebrale funktion med symptomer varende 24 timer eller længere eller medførende døden. Tilfælde af mindre end 24 timers varighed: Transitorisk Iskæmisk Attak (TIA)

5 Apopleksi Årligt rammes ~ 2000 personer/million 1 000 på Fyn
i DK i EU Apopleksi rammer årligt 2000 personer for hver 1 million indbyggere – det svarer til nye tilfælde i Danmark og nye tilfælde I Europa - hvert år. Indenfor det første år er dødeligheden 35% medens 10% af patienterne vil have pådraget sig en ny apopleksi i denne periode. Endelig vil omkring halvdelen af patienterne få blivende handikap pga. sygdommen.

6 Prognose - invaliditet
Overlevende: svært handikap ~20% let – moderat handikap ~35% Jørgensen HS et al. Arch Phys Med Rehabil 1995

7 Apopleksi recidiv Stort behov for sekundær profylakse
Risiko for ny apopleksi: første år: ~ 10% derefter: ~ 5% pr. år Stort behov for sekundær profylakse

8 Klassifikation Blodprop i hjernen /cerebralt infarkt (80 %)
Hjerneblødning / haemorrhagia cerebri (15%) Aneurisme blødning /SAH (5%)

9 Sikkerheden hvormed det bristede aneurisme kan identificeres Sikkerheden hvormed det bristede aneurisme kan identificeres

10

11 Cerebralt infarkt

12 Risikofaktorer Alder, køn, genetiske faktorer Hypertension
Hjertesygdom fx forkammerflimren (AF) Tidligere apopleksi / TIA Diabetes Rygning Manglende fysisk aktivitet Alkoholoverforbrug P-piller Hyperkolesterolæmi

13

14

15

16

17 Akut monokulært synstab
Retinal / opticus iskæmi arteritis temporalis?

18 Differentialdiagnoser til apopleksi
Elektrolytforstyrrelser Hypoglykæmi Andre metaboliske forstyrrelser Infektion Tumor cerebri Epileptisk anfald MS Hjerneabces

19 Undersøgelsesprogram
CT/MR scanning EKG Ekkokardiografi Doppler / duplex scanning BS + Lipidudredning Thrombofiliudredning Cerebralt infarkt – hæmorrhagi → Differentialdiagnoser, ex kronisk subduralt hæmatom tumor cerebri MS normal

20 Undersøgelsesprogram

21 Undersøgelsesprogram
CT/MR scanning EKG Ekkokardiografi Doppler / duplex scanning BS + Lipidudredning Thrombofiliudredning Atrieflimren Andre arrytmier Tegn på tidligere myokardieinfarkt

22 Udredning for intermitterende atrieflimren
EKG er ikke tilstrækkeligt Holtermonitorering i 3 døgn anbefales

23 Undersøgelsesprogram
CT/MR scanning EKG Ekkokardiografi Doppler / duplex scanning BS + Lipidudredning Thrombofiliudredning

24 Undersøgelsesprogram
CT/MR scanning EKG Ekkokardiografi Doppler / duplex scanning BS + Lipidudredning Thrombofiliudredning Cerebralt infarkt / TIA Symptomer fra carotisgebetet Carotiskirurgi kan komme på tale Stetoskopi af halskar: obsolet

25 Carotiskirurgi (endarterektomi)

26 Undersøgelsesprogram
CT/MR scanning EKG Ekkokardiografi Doppler / duplex scanning BS + Lipidudredning Thrombofiliudredning Fasteværdier: ikke erkendt diabetes diabeteskontrol hypercholesterolæmi

27 Undersøgelsesprogram
CT/MR scanning EKG Ekkokardiografi Doppler / duplex scanning BS + Lipidudredning Thrombofiliudredning

28

29 TIME IS BRAIN ! Trombolyse < 4.5 timer
Trombolyse studier: 14 undgår død/afhængighed / 100 beh. 8 ekstra hjerneblødninger/ 100 beh. Samme dødelighed ved trombolyse og placebo 11 flere / 100 udskrives helt raske ved trombolyse

30 Sandheden om trombolyse
Hele pointen med trombolyse er at redde patienter fra handikap. Den ultimative gevinst er derfor når patienten efter 3 måneder enten er helt uden symptomer eller i det mindste ikke har noget betydende handikap Dvs at de trods symptomer kan klare alle vanlige dagligdags opgaver.  ref. Whiteley WN et al. Lancet Neurology Published online june 8, 2016

31 Konstant forskning og kontrol
Save a minute, save a day. (Ref.Stroke Apr;45(4): ) Dansk Apopleksiregister (DAP) følger ALLE patienter med apopleksi med bla.: ADL (Activities of Daily Living). MRS (Modifide Ranking Scale), hvor 0 er rask, og 5 er svært plejekrævende. Door-to-needel-time NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) måler apopleksiens sværhedsgrad. Jo højere talværdi desto sværere er apopleksien.

32 FAQ 1 Virker trombolyse både på svære og lette apopleksier?
Der er effekt af behandlingen i alle NIHSS grupper - selv ved let apopleksi (NIHSS 0-4) er der effekt af trombolyse. Desuden er det tydeligt at tidlig behandling har størst effekt.

33

34 FAQ 2 Er der forskel på hvornår behandlingen gives?
Behandling (indenfor 3 timer) er langt mere effektiv end behandling sent i forløbet.

35

36 FAQ 3 Er der en aldersgrænse? Nej.

37

38

39

40 Trombektomi

41 Trombektomi

42 Trombektomi

43 Hemikranioektomi før og efter

44 Hemikranioektomi

45 Behandling Akut medicinsk behandling
thrombolyse (<4,5 timer efter symptomdebut) apopleksiafsnit Infektioner UVI pneumoni Væske / elektrolytforstyrrelser / ernæring

46 Sekundær forebyggelse
Livsstilsændringer Kirurgisk behandling (carotis/aurikkellukning) Medicinsk behandling thromboseprofylakse behandling af samtidige sygdomme: hypertension hyperkolesterolæmi

47 Clopidogrel (plavix) AK-behandling Thromboseprofylakse
Acetylsalicylsyre (magnyl) Dipyridamol (persantin) ASA + Dipyridamol (asasantin) Clopidogrel (plavix) AK-behandling

48 Tromboseprofylakse Pladehæmmerbehandling A-K-behandling og AF
SKAL påbegyndes senest på 2. indlæggelsesdag (RKKP: 95%) SKAL påbegyndes senest 14 dage efter indlæggelsen (RKKP: 95%)

49 Atrieflimren 20-25 % af alle iskæmiske strokes
40 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 5 % < 50 50-64 65-74 Ald er 75-85 > 85 Gattelari Cerebrovasc Dis 2011;332:370-82

50 Risikoen for apopleksi blev reduceret fra 12% per år til 4% per år med vitamin-K-antagonist behandling EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet. 1993;342:

51 RADS

52 LKT nye nationale kvalitetsprogram Baggrund Som led i det
har regeringen og regionerne besluttet at igangsætte en række nationale lærings- og kvalitetsteams. Formålet er at understøtte det kliniknære forbedringsarbejde og sikre læring på tværs af landsdele. Lærings- og kvalitetsteam for apopleksi etableres for 2 år, dvs. indtil udgangen af 2018, og der afholdes i perioden 3 læringsseminarer.

53 Ulighed Antal trombolyse ud af alle med iskæmisk apopleksi:
Store forskelle Afstanden til trombolysecenter forklarer det ikke Patientdelay? Præ-hospital delay? Forskelle I visitationsinstrukser? Centerforskelle mhp kontraindikationer?

54 Mål for fokusområde 1 Øge og ensarte raten af
Trombolyse/trombektomi behandlinger: Regionsniveau > 20% revaskulariseres Ingen kommuner under 15%

55 DEN PRAKTISERENDE LÆGE

56 Take home Message Save a minute, save a day.
Trombolyse indenfor 4.5 time ”Time is Brain” Ved tegn på apopleksi - Send en ambulance. Clopidogrel – (bolus magnyl). NOAK til AF .