Giver det mening at tale forebyggelse, sundhedsfremme og livsstil med kræftpatienter og pårørende? Tak for invitationen og muligheden for at fortælle jer om det vigtige arbejde med GB og SF med foksu på kræftpatient. Og den ambition faldt jeg fra : at få jeg til at stille jer og svare ja!! Karin Birtø Sygeplejerske, Forebyggelseskonsulent Master i Rehabilitering Kb08@bbh.hosp.dk FSK 2. Oktober 2005

Svært at svare på! Selvom jeg i virkeligheden kunne tænke mig at høre jeres bud på et svar som inspiration til mit videre arbejde. For min baggrund er nemlig: Sp. Er tænkt til jer! Jeg vil forsøge at give input til en debat der kan fortsætte når I kommer hjem i afdelingen.

- de næste 40 minutter! Hvad er forebyggelse, sundhedsfremme og livsstil ? Hvad sker der på området? Hvad ved vi i forhold til kræft? Hvem afgør om der tales forebyggelse, sundhedsfremme og livsstil? Hvilke redskaber og metoder findes der? Er du klædt på til opgaven - Kan du nøjes med et par briller? Det vil jeg gøre på baggrund af det arbejde jeg er i, min daglige praksis, som tager udgangspunkt i en generel tilgang/indsats til alle patienter og specifik hensyn til det enkelte menneske uanset diagnose. Detaljerne kan ikke komme med på så kort tid. Jeg vil indlede med et briller som jeg mener må være nok:

Forebyggelsesbrillen Kortlægning Intervention evidensbaseret evidensbaseret viden om sygdomsforebyggelse Brillen kan ikke sidde uden alle dele er der. Den glider af eller vi blive småblinde / blinde pletter. viden om sundhedsfremme Forebyggelses- samtalen

Min baggrund Min arbejdsplads er modelhospital for Forebyggelse og Sundhedsfremme Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse www.kesf.dk Implementering af en systematisk indsats Screening af livsstilsfaktorer (rygning, alkoholvaner og motionsvaner), tilbud om forebyggelsessamtale, hjælp og støtte/intervention) Uddannelsesopgaver (sundhedspersonale, lærebogs –materiale, koncepter) Forskning og udviklingsarbejde Konsulentfunktion Faglig baggrund 20 års fagligt liv i arbejdet med kræftpatienter 5 år i forebyggelsesarbejdet Mit oplæg vil bl.a.. Basere sig på den tilgang til forebyggelse, BBH har valgt at tage som modelhospital for forebyggelse og sundhedsfremme. Enheden blev drift efter 5 års forsøgsperiode.

Hvad sker der i Danmark? Kommunalreformen?! En kortlægning år 2000 på danske sygehuse viste 32 aktiviteter på kræftområdet (Ulla Træden m.fl) Tobaksområder, Kostintervention, Psykosocial intervention, Screeningsaktiviteter Netværk af Forebyggende Sygehuse Indgår i WHO`s Health Promoting Hospitals Koordinator for medlemssygehusenes arbejde med forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering. www.forebyggendesygehuse.dk ”Sund hele livet:nationale mål og strategier for folkesundhed 2002-10” 2002 Mål for kræftsygdomme: Antallet skal ned v. reduktion af risikofaktorer. Rehabiliteringstiltag v. kroniske sygdomme/kræft Kræftplan II 2005 Tobaksforebyggelsen Organisering af patientforløb Styrkelse af kræftkirurgi Kommunalreformen?! Strukturreform. Træden U. etal. Forebyggelse på danske sygehuse – en kortlægning. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark 2001.

I øvrigt sker der…. Hvor implementeres …. Forskning/evidensbasering, epidemiologiske studier, costeffevtiveness undersøgelser, politiske tiltag, handlingsplaner, sundhedskampagner, videndeling, uddannelse, fokus på kroniske sygdomme ….. Kvalitetssikring og dokumentation standarder, SKS/DRG, kliniske retningslinjer Hvor implementeres …. en systematisk indsats på kræftområdet på baggrund af eksisterende viden?

Kodning og standarder* 16 nye koder i SKS Forebyggelsessamtalen/den motiverende samtale (7 koder) Intervention, rehabilitering, efterbehandling (9 koder) Danner grundlag for DRG/takst systemet og international anvendelse 5 standarder for forebyggelse og sundhedsfremme + et selvevalueringsværktøj Ledelse, screening, information, sundhedsfremmende arbejdsplads, kommunikation og samarbejde I sammenhæng med Den Danske Kvalitetsmodel SKS: Sundhedsvæsenets klassifikationssystem. Kodning af ydelserne: administrative forhold, pleje, behandling og rehabilitering, diagnoser og operationer. Standarder implementeres trinvis startende med standard 1 (ledelse) og 4 (sundhedsfremmende arbejdsplads). Honorering somincitament. * Ses på www.forebyggendesygehuse.dk

Begreberne! Primær forebyggelse har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå Muligt at forhindre 1/3 af kræfttilfældene (sol, tobak, alkohol, overvægt, kost, fysisk inaktivitet, infektioner, arbejdsmiljø)* Ca. 23% af tilfælde hos kvinder og 39% hos mænd* - Mere frugt og grønt og øget motion alene kan hindre 5000 kræfttilfælde** Rygestop kunne hindre 5325 kræfttilfælde** og ca. 85% af lungekræfttilfældene*** Passiv rygning giver øget risiko på 20-30% for lungekræft (15 dødsfald om året af lungekræft)* Bedre arbejdsmiljø forhindre 480 tilfælde** af lungekræft Svag evidens for sammenhæng ml. fysisk aktivitet og kræftincidens, - tyktarmskræft og postmenopausal brystkræft* Ca. 1300 kræfttilfælde kunne undgås ved ingen alkohol/ ethanol**** 95% af hudkræfttilfældene skønnes at kunne forebygges* Human Papillom Virus: ca. 4-500 tilfælde af livmoderhalskræft* Begrebernes definition er fra SST´s pjece Terminolog Forebyggelse Sundhedsfremme og folkesundhed 2005. I kender formentlig i større eller mindre grad de traditionelle forebyggelsesbegreber. Hvis ikke kan I læse jer til dem forskellige steder, det sidste nye er sundhedsstyrelsens pjece Terminologi FB, SF og folkesundhed. Reducere eksponering for sygdomsårsager Svær overvægt og fysisk inaktivitet vigtigst efter tobak. (EU kodeks om kræft, Boyle et al 2003). www.cancer.dk/politik om fysisk aktivitet 2005. Kost og FA: tyktaarm, bryst, uterus, prostata (www.cancer 20-02-05. Kræftrisiko ved rygning halvveres efter 5-10 år og er næsten væk ef 5-10 år (Forebyggelse i den intern med. Afd. 2003). Skoleklasse. Kostområdet er ufuldstændigt dokumenteret. Kræftplan II Tobak er den enkeltfaktor der har størst betydning. Rygepolitik dokumenteres at have en effekt for nedsættelse af antallet af rygere. Alkohol kan give brystkræft (www.folkesundhed.dk 2002.) Generel sundhedsoplysning er er uvist i dokumentation af virkning. Kombinationen af individ rettet indsats er med folkeoplysning og politiske tiltage ( aldersgrænser, prispolitik etc) giver formentlig det bedste resultat Der er politiske bevågenhed –og aktiviteter i gang- i forhold til primær forebyggelsen på alle områder – jeg kan anbefale Kræftplan II. Forebyggelse handler om livsstil. * National kræftplan II . ** National Kræftplan 2000. *** Dreyer L. et al Ugeskr. Læger 2001; 163:430-8. ****www.cancer.dk

Begreberne! Sekundær forebyggelse har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer så tidligst muligt Screening kan forebygge 4-5 % af kræftdødsfald* Screening af risikogrupper i MTV perspektiv** livmoderhalskræft/hv.3.-5. år i alle amter brystkræft/hv. 2. år i H:S og 3 amter; lovkrav inden 2010 tyk- og endetarmskræft/på forsøgsplan i 2 amter lungekræft på forsøgsplan i H:S og Københavns Amt Opdage forstadier så tidligt at der er muligt at behandle med større effekt. Screening: Følgende tre er der tilstrækkelig dokumentation for og anbefales derfor (Kræftplan II). MTV/Visse overvejelser/krav til debat: Videnskabelig effekt, etiske overvejelser, behandlingsmæssig mulighed, økonomisk muligt, akseptabel test for befolkningen, * Storm H et al. Ugeskr. Læger 2002, refereret på www.cancer.dk **Kræftplan II

Begreberne! Tertiær forebyggelse har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk og psykosocial funktionsnedsættelse Rehabiliteringsindsats* Målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk Baseret på livssituationen, livsstilsintervention Målet er et selvstændig og meningsfuldt liv Koordineret, sammenhængende og evidensbaseret indsats 70% af nydiagnosticerede kræfttilfælde estimeredes af have behov for rehabilitering i 1995** Forebygge tilbagefald og sygdomskonsekvenser/død/tab af funktionsevne. Gennem behandling og rehabilitering og påvirkning af eksponering som ved primær FB. * Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabiliteringsforum Danmark 2004. www.rehabiliteringsforum.dk ** Tvede C. F. et al. Ugeskr. Læger 2003;165:123-8

Begreberne! Rehabilitering? Helhedsorienteret intervention* Målrettet og tidsbestemt Pårørendeinddragelse Patientundervisning Tværfagligt, tværsektorielt samarbejde Livsstilsændringer Rygestoptilbud, tilbud om antabusbehandling, diætist Psykosociale forhold Styrkelse af egenomsorgen Den kompetente patient Fx. Rehabiliteringsprogram for kræftpatienter I er eksperterne på dette felt både i praksis og udvikling/forskning Ikke kun genoptræning!! I kræftområdet er der vel ingen tvivl. Begrebet har fået en ny dimension if til gruppen af mennesker med kronisk sygdom. Er blevet et politisk mantra på grund af de store udgifter i sundhedsvæsenet Det er jeres primærfelt – og måske medvirkende årsag til at at min indledende spørgsmål kan stilles, for jeg formoder I ser jer selv her. * Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabiliteringsforum Danmark 2004. www.rehabiliteringsforum.dk

Begreberne! Klinisk forebyggelse? patientforløb Generel forebyggelse Alle patientgrupper Ernæring Tobak Alkohol Fysisk aktivitet Psykosocial omsorg Livsstilsintervention Specifik forebyggelse Bestemte patientgrupper Konkret intervention Rehabiliteringsforløb Efterbehandling/ enkeltelementer Specifik: DM, Faldforebyggelse, operationspatieter Personalerettet indsats Attraktiv arbejdsplads og opkvalificering af personalet Tobaks- og alkoholpolitik. fysisk aktivitet, psykisk arb.miljø

Begreberne! Livsstil? Adfærd der over påvirker den enkeltes sundhed og dermed folkesundheden* Bevidste og ubevidste handlinger/mønstre På baggrund af kulturelle, sociale, miljømæssige og økonomiske forhold Positiv eller negativ/risikofaktor Kan opstå på baggrund af øget stresspåvirkning Udover adfærd og risikofaktorer: Levekår, social ulighed, socialt netværk, forskel i uddannelse, forskellige tilbud og støttemuligheder Cancer.dk skizofrene børn. * Sundhedsstyrelsen: Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 2005

FB Kræft Kilde?

Begreberne! Sundhedsfremme? Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence* Fokus på sundhed frem for sygdom Mobilisering af ressourcer og handlekompetence Fokus på sundhedspædagogiske metoder Muligt at opleve sundhed selv under sygdom. En grundlæggende aktivitet i sygeplejen uanset sygdomsfaserne. Påvirke holdninger: Kan vi det , skal vi det?? * Sundhedsstyrelsen: Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 2005

Sundhedspædagogiske overvejelser Handler om at skabe motivation gennem Viden Patientens viden på området af betydning for sygdom, behandling og prognose Åbenhed om holdninger og følelser Patientens tanker, følelser og holdning til egen adfærd og til at ændre adfærd Handle mulighederne Patientens erfaringer med konkret at ændre levevis / andre store ændringer

Hvad er jeres egne vaner? Har I viden nok? Skal vi tale med kræftpatienter om usund livsstil på følgende områder?: Hvad er jeres egne vaner? Har I viden nok? Hvorfor? Hvorfor ikke? Kost Motion Stress Sol Tobak Alkohol Prøv det igennem med sidemanden på til højre. Hvor mange har krydser udelukkende i den røde kolonne? Hvor mange har udelukkende i den grønne? Hvad afgør jeres svar: Jeres egne vaner? Jeres individuelle holdning? Dokumenteret viden på området? Afdelingens manglende stillingtagen? Patienternes diagnose og prognose?

Vi ved om kost! .. om vægttab! Radikal kostomlægning + motion + rådgivning om livsstilsændringer kan påvirke sygdomsudvikling positivt* .. om vægttab! Rygning nedsætter appetitten, øger stofskiftet og kan forværre vægttab** – og at alkohol i begrænset omfang stimulerer appetitten*** Mange af os kender begrundelserne for ike at stoppe rygning- vægtøgning! * www.cancer 28-8-2005. ** Is it more important ti quiut smoking than which chemotherapy is used? Dresler C M, Lung Cancer Februar 2003; 39:119-124. *** Erfaring.

.. om kirurgisk behandling! I 2000 blev 63.678 kræftpatienter opereret* - den bedste mulighed for overlevelse er operation og den kirurgiske kvalitet er afgørende for resultat Viden om rygning, alkohol Postoperative komplikationer kan mindskes fra 52% til 18% ved rygestop 6-8 uger før opr. Reduktion i sårhelingskomplikationer nedsat fra 31% til 5%** Alkoholforbrug over Sundhedsstyrelsens grænser medfører 3-4 gange øget risiko for operationskomplikationer*** I kræftplan II beskrives faktorer som: kirurgens ekspertise, tidspunkt if til sygdomsstadie, kliniske retningslinjer herunder alkohol og tobak Dertil kommer mindre kirurgiske indgreb. Der er nye studier på vej om kortere interventionstider. * Amtsrådsforeningen: Status og planer for kræftområdet 2002. ** Møller A. et al. Lancet 2002; 359:114-17. *** Tønnesen H et al. BMJ 1999; 318:1311-16.

.. om fysisk aktivitet! Signifikant positiv effekt på kondition, muskelstyrke, psykisk velbefindende, angst, depression og livskvalitet* Ingen signifikant effekt på kræftudvikling eller –prognose* Tertiær forebyggelse og Rehabilitering. *Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen 2003

… om sollys? Ultraviolette solstråler medfører ca. 1000 nye hudkræfttilfælde/år* 95% kan forbygges Sollys/solarier (ser ud til!) at mindske risiko for non-Hodgkin lymfom med ca. 30-40 %** 3000 ptt. 1999-2002 i Sverige og DK; og 3000 ptt. uden sygdom. * Kræftplan II . **Smedby Engsttröm K. et al. JNatl Cancer Institute 2005; 97:1-11

..om Strålebehandling! Virker ikke optimalt hvis patienten ryger* Overlevelseschancerne efter strålebehandling for hoved-hals kræft fordobles ved et rygestop på diagnosetidspunktet** * Brownman GP et al. N England J Med 1993;328:159-63. **Klaringsrapport Dansk Selskab for Intern Medicin 2/2003

Der er så uendelig mange referencer!! .. om rygning! Rygestop medfører signifikant øget overlevelse ved småcellet lungekræft sammenlignet med fortsat rygning Risiko for ny kræftdiagnose stiger ved fortsat rygning; ved lungekræft (SCLC) er set over 3-4 gange øget risiko for udvikling af anden kræftform (bl.a.. Non-SCLC) især ved samtidig strålebehandling og alkylerende stoffer – omvendt falder risikoen ved rygestop** Nogle studier peger på sammenhæng ml. rygning og brystkræft – andre kan ikke påvise det Kvinder tåler tobak dårligere end mænd Der er så uendelig mange referencer!! * Videtic GMM: et al. ASCO 2002 Abstrakt ** Smoking cessation an d Continued Risk in Cancer Patietns. National Cancer Institute www.cancer.gov

Hvad ved vi om forebyggelsesmetoder? Velbeskrevet årsagssammenhænge Velbeskrevne effekter af sundhedspolitikker (på rygningens område) Anbefalinger og politiske programmer virker* Meget kort indsats kan medføre rygestop hos 5-10% af praktiserende lægers patienter** Kræftplan II har anbefalinger på tobak, ernæring, alkohol, fysisk in aktivitet, sol/ultraviolet stråling. Regeringens folkesundhedsprogram. PRIMÆR FOREBYGGELSE. 10% stigning i tobakspriser medfører et fald i tobaksforbrug gof 4% voksne og 14% teenagere*. Mangler dokumenteret viden om adfærdsændringer og effekt af sundhedsformidling Hvordan underviser vi i adfærdsændringer? * Kræftplan II ** Storm H et al. Ugeskr. Læger 2002, refereret på www.cancer.dk.

Hvilke forebyggelsesredskaber er der? En systematisk tilgang Evidensbaseret baggrund Journalark, kliniske retningslinjer Identifikation af risikofaktorer, tilbud om forebyggelsessamtale, tilbud om hjælp og støtte til ændring Personaleoplæring, viden Holdningsdrøftelser Bearbejdning af barrierer Identiske budskaber og tværfagligt samarbejde Ledelsesmæssig beslutning og opbakning!!! - og en never ending story

Hvad er en forebyggelsessamtalen - en motiverende samtale? Grundlag for samtalen: Personlig feedback Ansvarliggørelse Råd om forandring Valgmuligheder Empati Positive forventninger til at ændring er mulig /self-efficacy Indhold: Mundtlig og skriftlig information om fordele/ulemper om ændret/uændret adfærd tilpasset behov og ønsker om ændring Tilpasset aktuelle situation, sygdom, behandling og prognose Råd baseret på viden!! Beskrevet bl.a. i Netværkets publikation om DRG og forebyggelse www.forebyggendesygehuse.dk og Kallerup H et al. Ugeskr læger 1999;161 (suppl.): 5588-90

Ændringscirklen en teoretisk forklaringsramme FS er et tilbud til de patienter der er i de tre første stadier, herefter er det behov for støtte. Ændringscirklen et teoretisk fundament, udviklet af 2 am. psykologer Prochaska og DiClemente, som siden 1980 erne har arbejdet med adfærdsteorier if. med livsstilsvaner.   På baggrund af studier af mennesker, der frivilligt holdt op med at ryge udarbejdet en overordnet model, som beskriver disse ændringer i adfærd - ikke en lineær proces gående fra at være ryger til ikke ryger eller fra at være motiveret til at være ikke motiveret. Cirkulær proces, som kan gennemgås flere/mange gange, inden det lykkes at blive røgfri. Erfaringsdannende!! Bred enighed om at teorien kan danne grundlag for andre livsstilsændringer. Påpeger almene træk og har universel karakter. P. og D, beskriver 6 stadier + et syvende som ikke alle når, med hver sin reaktion og adfærd. Derangives en tidsfaktor for hver enkelt stadie, som kan vise os hvor vedk. befinder sig. Den enkelte har behov for forskellige former for råd eller vejledning afh. af hvor i processen vedkommende befinder sig. Jeg vil kort gennemgå de enkelte faser, da det har betydning for hvilken rådgivning og intervention der synes relevant. Hvis det lykkes at motivere en pt. til at rykke sig fra et stadie til det næste, fordobles deres chance for at blive røgfri, siger P. og D. MEN det er ikke sikker at du ser ændringen! Selve forebyggelsessamtalen koncentrerer sig om de første tre faser, hvorfor jeg vil knytte lidt flere ord på disse. JO Prochaska og CC DiClemente

Barrierer/Udfordringer i forebyggelsesarbejdet Sundhedspersonalet* Holdninger, egne vaner, fordomme, viden Patienten Krisereaktioner/- hensyn, diagnose/prognose Pårørendes modstand Etiske konflikter, timing! Tværfaglig enighed og opbakning Redskaber? Konkurrerende opgaver/tidsmangel Hvad siger lovgivningen? Det er synd Ingrid: Underkendelse af risikoen for at udvikle lungekræft af rygning. Signifikant flere blandt rygere end ikke rygere. Mangel på kvalifikationer er den største barriere. * Willaing I. et al. Ugeskr. Læger 2001;32:4180

Sundhedsloven i kraft 1.januar 2007 Formål: Fremme sundhed, forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning Erstatter: Retstillingsloven 1998 (bl.a.) ; Lov om Sygehusvæsen 2003 Retten til information om helbredstilstand og behandlingsmuligheder og risiko for komplikationer og bivirkninger Patienten har ret til at frabede sig information Informationen skal omfatte oplysninger om relevante … forebyggelsesmuligheder Behandling defineres som: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, pleje og forebyggelse og sundhedsfremme Kommunale og regionale opgaver: Sikre sammenhængende patientforløb Lige adgang til forebyggelse, behandling, undersøgelse og pleje Udgangspunkt i patientens behov Behandling: fødselshjælp også Incitament for kommunerne at holde folk raske for ikke at skulle betale til sygehuset. Information om behandling og pleje

Fordele ved forebyggelsestiltag?! Positive konsekvenser for behandling/ effekt Øget velbefindende og mulighed for selv at gøre noget; øget sundhed Det positive/livsbekræftende for kræftpatienten: at emnet tages op Indgang/nøgle til at tale sundhedsfremme og livskvalitet Obs. timing! Hvornår er patienten klar? Opleves kræftdiagnosen som et ”wake-up call”? Husk at forebyggelse også er rehabiliteringsaktiviteter og at sundhedsfremme er den tilgrundliggende proces/grundlag.

Patientudsagn! Ledelsesudsagn! Cigaretten/”gløden” er kræftpatienters eneste trøst! Det kræver mentalt overskud at slukke den sidste smøg; smøgen afslapper, og det er patienters eget valg at stoppe! Det overordnede synspunkt er, at rygning ikke hører hjemme på hospitalet, derfor bliver Rigshospitalet røgfrit og rygestuer nedlægges! Ekstra Bladet 5. September 2004 Skal kræftpatienterne skånes?

Oplæg til diskussion - derhjemme! Skal kræftpatienter have andre rammer og muligheder end øvrige patienter? Er det patienten, der afgør om emnet er relevant – eller er det os? Hvad er patientens ansvar i talen om livsstil - og hvad er vores? Dette for at vise kompleksiteten i debatten om livsstilsændringer. Skal vi træffe valget for dem også ved at undlade at tage snakken op?

Giver det mening at tale forebyggelse, sundhedsfremme og livsstilsændringer - for patienterne? Jeg har forsøgt via teoretiske referencerammme at besvare spørsmålet. Det må være mit spørgsmål ud til jer, som arbejder med kræftpatienterne. Og det kan vi måske gøre til en føjleton og får svar på næste år.