Projekt: Accelereret uddannelsesforløb i specialet Anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord Kan vi gøre det via optimeret anvendelse af færdighedstræning? Hans Ole Holdgaard Postgraduat klinisk lektor og Koordinator for Færdighedstræning i Videreuddannelsesregion Nord. PUF-seminar 2011

Formål med projektet At optimere læringsmiljøet således at de uddannelsessøgende hurtigere ”kommer op i fart” – accelerere uddannelsen. Hurtigere kompetenceerhvervelse. Hurtigere en større selvstændighed i arbejdet. Øget produktion Kvalitetssikring af uddannelsen baseret på forskning og samarbejde mellem klinik, organisations- og pædagogikforskere og uddannelsesplanlæggere.

Accelereret uddannelse i …… Definition af accelereret uddannelse. Accelerere uddannelsen kræver optimering af læringsbetingelserne. Du skal kunne tilbyde en ”god/bedre uddannnelse”. (Kan færdighedstræning anvendes hertil?)

Accelereret Uddannelse – en vision? Tid Forbedret kvalitet/kompetence Sparet speciallægetid Øget produktionspotentiale Accelereret uddannelse Sædvanlig uddannelse Kompetencer

Hvordan færdighedstræning?

Hvad skal man bruge til færdighedstræning? Noget udstyr – medicinsk?? En appelsin/pære/papbakke/ banan/agurk ....... Eller → → → → En beskrivelse af hvad man skal lære og hvordan man skal lære det. En beskrivelse af/en vurderings-metode til at sandsynliggøre at man kan det i tilstrækkelig grad.

Færdighedskort → ”Procedurebeskrivelser”.

Hvad skal man bruge til færdighedstræning? Noget udstyr – medicinsk?? En appelsin/pære/papbakke/ banan/agurk ....... Eller → → → → En beskrivelse af hvad man skal lære og hvordan man skal lære det. En beskrivelse af/en vurderings-metode til at sandsynliggøre at man kan det i tilstrækkelig grad.

Global rating scale Overordnet evaluering – ”hvordan man udfører færdighederne”

Fitts og Posners tre stadie teori for erhvervelse af ”motoriske færdigheder”. Mål Aktivitet Udførelse Cognitive At forstå opgaven Forklarer Demonstrerer Tilfældig, uregelmæssig med ”distinkte trin”. Integrative At forstå/fatte og udføre de mekaniske håndgreb ”Deliberate practice” = ”færdighedstræner” Tiltagende flydende bevægelser med færre afbrydelser Automative At udføre opgaven med hurtighed, effektivitet og præcision Tiltagende automaticeret udførelse med kun få cognitive elementer – ”forædler” udførelsen Kontinuerlig flydende og kan tilpasse sig mere uventede forhold.

Musikere Hvor meget øvelse = færdighedstræning mon der skal til før de optræder?

Hvordan mener vi så man bør færdighedstræne? Én dag i x antal timer eller fordelt over flere gange? Moulton et al. Derfor: Mindst ½time i 4 på hinanden følgende arbejdsdage. Variation/konflikter med dagligdagen?? Simulationskursus i Generel Anæstesi i uge 3

Mål for projektet Tidspunkt Kompetence erhvervelse GA Spinal Epidural CVK 2 perifere blok Udd. prg. < 3. måned < < 6 måned < 9 måned ”Reelt” ? måned 1½-3 måned 3-6 måned 6-9 måned Projekt < 1 måned (Uge 4) < 1½ måned (uge 6) < 2½ måned (uge 10) < 5 måned (uge 20) < 8 måned (uge 32)

Uddannelsessøgende er vel som vi andre? Nogen er hurtige til at lære Nogen er intermediære til at lære – vel som de fleste Nogen er langsomme startere/skal lige falde til/det tager bare lidt længere tid og når de så kommer i gang går det for det meste hurtigt fremad. Denne gruppe vil nok lære hurtigt under (næsten) alle omstændigheder (godt arbejdsmiljø/god støtte etc.) Det er nok mest disse grupper vi kan ”accelerere” Optimerede læringsforhold m. gode faciliteter i ”beskyttede værksteder” kan formentlig give dem Hurtigere forståelse Tryghed til ”at stikke” – de ved hvad de gør!

1. Hvordan er det gået? Holder ”kadencen”? GA – ja x 4 Spinal Nej: Kompetencen opnået –prøven ikke gennemført Ja x 4: Epidural: Ja Nej: 11/1 x 1 færdighedskort (Uge 2) 11/1 – 1 mangler endnu en dags færdighedstræning. Er introlægerne klædt bedre på? Ja til det der har været fokus på. Ja til GA – vanskeligt, at vurdere spinal og epidural Manglende sammenligningsgrundlag?? ”Kort tid”.

2. Hvordan er det gået? Introlægernes opfattelse. Positiv Angiver, at de har fået en god oplæring, men sammenligningsgrundlag mangler. Kommentarer til GA-kurset: Rigtig godt – Kan ses i og gav større overblik i klinikken Godt kursus med øget sikkerhed i luftvejshåndtering og GA – kunne helt klart bruges i klinikken – gav overblik.

3. Hvordan er det gået? Barrierer for accelereret uddannelse Tid og resourcer Reduceret i personale – sårbar ved sygdom . Hvordan færdighedstrænes? Kombination af supervision, selvtræning, supervision +++ Hvor hyppigt færdighedstrænes? så tit som muligt – mindst som beskrevet (4 eftermiddage). Som beskrevet i ATF–protokollen.

4. Hvordan er det gået? Er det håndterbart? Formentlig, men kræver stram planlægning. Kræver formentlig vedvarende fokus på ”at fremme uddannelse på afdelingerne” Er det afdelingernes kultur der også skal flyttes?? Spinal/epidural tidligt! – er ”vagtkompetencer”. Fødeepidural er ikke alle steder introkompetence.

Andre kommentarer til ATF Stor variation på afdelingernes praksis Spinal uge 1 og epidural uge 2? Holder præmisserne?? Vigtigt, at introlægerne er klædt på til vagt inden 1 måned Fødeepidural om natten!! Forudser, at projektet tager tid – på afdelinger der pt er meget pressede på mandskab. Stor interindividuel variation blandt introlægerne – Vil gøre det vanskeligt, at påvise, at accelerede forløb øger kvalitet og fortrolighed med procedurerne.

Udfordringer….. Øget supervision i starten? Engagerede yngre læger Men måske mindre på ”den lange bane”? Engagerede yngre læger Ildsjæle til at løbe konceptet i gang Ejerskab Vi skal alle kunne se potentialet i og ”ville” projektet - forskere, klinikere, yngre læger – Der skal være velvilje og ”vi vil fordi vi tror på det!” Forskning Herigennem har vi mulighed for, at dokumentere at ”vi har fat i den lange ende”. Økonomi Et projekt koster penge, men det koster nok også tid på afdelingerne. Logistik Det vil nok uundgåeligt påvirke afdelingernes daglige kliniske planlægning

Udfordringer….. Travle afdelinger med Trængt økonomi – besparelser alle steder! Merarbejdsaftaler nærmest ”en by i Rusland”. På trods af forventning om øget produktivitet! ”Den trebenede taburet” Mangel på speciallæger (= vejledere) Hertil kommer en, mange steder, manglende organisation for færdighedstræning (forståelse for mulighederne, dårlige fysiske rammer for færdighedstræning etc.)

Accelereret Uddannelse – en vision? Tid Forbedret kvalitet/kompetence Sparet speciallægetid Øget produktionspotentiale Accelereret uddannelse Sædvanlig uddannelse Kompetencer

SPØRGSMÅL ?

Pro et con Vi har faktisk indført færdighedstræning og vi er overbeviste om at det er en succes, men vi har ingen data! Det er vigtigt at kunne dokumentere det vi implementerer! Systematik er vigtigt! Vigtigt spørgsmål! Kan vi tillade os, at en gruppe introlæger (kontrolgruppe) ikke gennemgår færdighedstræning når/hvis der i projektet skal indgå en kontrolgruppe?? At de ikke gennemgår færdighedstræning betyder ikke, at de får en dårlig uddannelse! Færdighedstræning er faktisk meget lidt anvendt.

Produktivitet Omkostninger Ydelser = Effektivitet Ydelser x Kvalitet

Nogle spørgsmål: Gad vidst om I starter tidligere på nogle af kompetencerne? Spinal/epidural: 2-3 uge eller senest 1 måned? CVK måske lidt vanskeligere – færre? Hvad er tidsforbruget? Barrierer for tidsrelation mellem færdighedstræning og klinisk kompetenceerhvervelse. For meget fokus på ”færdigheden”? Hvad med indikationer, kontraindikationer, risici, komplikationer m.m. ved de enkelte procedurer? xx

Procedurer - har vi nok? Epidural Spinal CVK A-katetre Holstebro 180 FE + amp + stor urokirurgi FE - fødeepi 900 ? hofte/knæall. + frak + 200 sect ? CVK + dialyse ?, men rigelig 5 fuldt udst. ITA Herning 700 (FE 400; AH 65; UL 150; A 100 600 Sectio 400; Gyn + O 200 350 ITA 250 + Op + TPN: 100 ITA 400 + Colonkir 200 + Viborg >> 822 >> 1393 >> 160 Silkeborg 350 FE + få AE Mange 200 - prbl. Mange op + int. Randers 500 (m. 230 FE) 1500 1000 Horsens Ca. 800 Ca. 260 Ca. 400 SV-Hjørring 375 /FE 181 996 + Føde – mindre antal 2000

Elementer i projektet eller Hvad kan/skal ”accelereres” Generel anæstesi På METI udstyret kan vi farmakologisk simulere. Spinalanæstesi kompetencen Epiduralanæstesi kompetencen UL-vejledt CVK anlæggelse kompetence ?? To perifere blok – UL vejledt anlæggelse ?? Vi har: Fantomerne pånær til perifere blok Færdighedstræningskort + kompetencekort pånær til Perifere blok. Vi mangler Uddannelsesplanlægning/-forløb for perifere blok Færdighedstrænings- og supplerende kompetencekort til perifere blok.

Formål med projektet At optimere læringsmiljøet således at de uddannelsessøgende hurtigere ”kommer op i fart” – altså gennem optimering at accelerere uddannelsesforløbet. Hurtigere kompetenceerhvervelse. Større selvstændighed i arbejdet. Øget produktion Kvalitetssikring af uddannelsen baseret på forskning og samarbejde mellem klinik, organisations- og pædagogikforskere og uddannelsesplanlæggere.

Hvordan lærer man bedst? Træning på én gang eller fordelt ? Moulton, Ann Surg 2006

Design Fordelt 4 uger Transfer Test Test & Test På én gang Én dag

* * *p <.05 Inter-rater reliability = 0.89 Mikrokirurgisk øvelse anastomose 30 Fordelt På en gang * * *p <.05 Inter-rater reliability = 0.89 20 Global Ratings (max. 25) 10 Pre-test Post-test Retention Transfer Test

Det anæstesiologiske projekt

Global rating scale Overordnet evaluering – ”hvordan man udfører færdighederne”