Anæmi og jernmangel i graviditet og postpartum Charlotte Holm, læge, PhD studerende

Hæmopoiese Alle blodets celler (trombocytter, leukocytter, og erytrocytter) dannes i knoglemarven

Erythrocytter Dannes i knoglemarven Indeholder hæmoglobin Den modne erythrocyt er kerneløs Levetid 120 dage Herefter nedbrydes cellerne i milten

Hæmoglobin Molekylet er en tetramer med 4 hæmgrupper og kan derfor transportere 4 O2-molekyler Hæmoglobinet transporterer iltmolekyler fra lungerne ud til vævene Hæmoglobin nedbrydes til bilirubin

Normalværdier Kvinder: 7,3-9,5 mmol/L Gravide: 6,9-8,9 mmol/L ______________________________ Nyfødte: 9,1-14,9 mmol/L Mænd 8,3-10,5 mmol/L

ændringer i kredsløbet UNDER GRAVIDITETEN

Træthed Svimmelhed Åndenød Bleghed Hjertebanken Brystsmerter Øresusen Anæmi Symptomer Træthed Svimmelhed Åndenød Bleghed Hjertebanken Brystsmerter Øresusen

JernstofskiFtet

Udvikling af jernmangel anæmi

Fertile kvinder

Fertile kvinder 20-30 årige danske kvinder (ikke-bloddonorer) 42 % lav jernstatus ferritin < 30 µg/L 10 % jernmangel ferritin < 15 µg/L 4 % jernmangelanæmi Hb < 7.4 mmol/L Nils Milman

Konsekvenser af jernmangel og anæmi hos fertile kvinder Nedsat arbejdsevne Nedsat kognitiv præstation Emotionel ustabil og angst Depression Lisa Bodnar

Graviditet

Jernstofskifte - og graviditet Jernbehov i graviditeten Foster Placenta Stigning i erythrocyttal

Jernmangelanæmi og graviditet SGA / Lav fødselsvægt Risiko for præterm fødsel Postpartum anæmi

Konsekvenser for barn Foster Nyfødte Nødvendig for normal hjerneudvikling Nyfødte Forebygger jernmangel/anæmi i spædbørnsalderen

SUNDHEDSSTYRELSENS ANBEFALINGER Alle gravide tilrådes et dagligt jerntilskud på ca. 40-50 mg fra uge 10 – eller senest fra uge 18 − og resten af graviditeten

ORAL Jernbehandling Absorptionen øges ved at tage jerntilskuddet separat og mellem måltiderne Samtidig indtagelse af C-vitamin fx et glas juice øger absorptionen Jern der indgår i multivitaminer medregnes ikke idet jernet ikke absorberes optimalt i konkurrence med de andre stoffer i en multivitamintablet

Bivirkninger Afføringen farves sort Kvalme Epigastrielle smerter Diarré Obstipation Tandmisfarvning (reversibel)

Behandling af jernmangelanæmi i graviditeten Mistanke om anæmi Hb og Ferritin Øges til 66-100 mg/dag Bivirkninger / Forstoppelse Dårlig compliance

Indikation for IV jern i graviditeten Manglende effekt eller intolerance for oral jern Definition, max oral dosis? Svær anæmi i høj gestationsalder. Behov for hurtig korrektion Hvilken gestationsalder? Gastric bypass opererede

IV jern behandling i graviditeten Dosis? Behandlingsmål? Enkelt dosis Multiple doser Logistik / Omkostninger Ambulant eller indlæggelse? Maternelle og føtale risici

Danske guidelines for jernmangel og anæmi i graviditeten Oral Jern IV jern Transfusion Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG): Ingen anbefaling eller guideline Rigshospitalet: Ingen obstetrisk guideline Hæmatologisk/Gastroenterologisk: Guideline for IV jern administration Region H: Generel guideline for brug af blodtransfusion

POSTPARTUM

Postpartum anæmi Hb < 6.2 mmol/L Prævalens Disponerende faktorer 14 % af fødende der har taget jerntilskud i graviditeten 24 % af fødende der IKKE har taget jerntilskud i graviditeten Disponerende faktorer Jernmangel eller anæmi i graviditeten Blødning i forbindelse med fødslen Postpartum blødning > 500 mL (≥ 1000 mL) DSOG 5 - 15 % af alle fødsler (1 – 2 %) Rigshospitalet og Hvidovre 2013 ~17 % (7%) !!!

Behandling efter postpartum blødning Hb kontrol ved blødning over 1000 mL eller ved kliniske symptomer Oral jern anbefales i varierende dosis og behandlingsvarighed + kostråd Restriktiv transfusionspraksis ved svær anæmi

Udenlandske guidelines for behandling af postpartum anæmi Swiss Society for Gynecology and Obstetrics 2007 Hb 6-7.4 mmol/L Oral jern 80-200 mg/dag Hb < 6 mmol/L IV iron 500-1000 mg Hb < 5 mmol/L IV iron (+ rhEPO) Network for Advancements of Transfusion Alternatives (NATA) 2007 Hb 3.7-6 mmol/L IV jern (+ rhEPO) Hb < 3.7 mmol/L Overvej blodtransfusion Breymann C et al. 2007 Beris P et al. 2007 © Pharmacosmos A/S

Kvinder med PPH Ingen danske guidelines omhandler jernmangel med eller uden anæmi Hvad er konsekvensen af jernmangel? Tidligere studier med IV vs oral jern Bedre biokemisk effekt af IV jern Dårlig compliance ved oral jern Hjælper behandling på kliniske symptomer? nedsat mælkeproduktion kortere amning symptomer på postpartum depression

Kvinder med PPH Randomiseret studie Formål: Afklare om IV jern er bedre til at nedsætte den fysiske træthed efter postpartum blødning sammenlignet med normal behandlingspraksis (oral jernanbefaling)

Svær postpartum anæmi Hvorfor giver vi blodtransfusion? Alternativ behandling af postpartum anæmi? RCT finder at bedre effekt af transfusion målt ved fysisk træthed sammenlignet med ikke-transfusion (Duvekott, 2012) Ved indførelse af IV jern på et fransk fødested reduceredes forbruget af transfusioner med 65% (Broche, 2004)

Svær postpartum anæmi Randomiseret eksplorativt pilot studie Formål: Information om respons tid og fysiologien i den første tid efter fødslen ved IV jern og blodtransfusion.

IV jern projekter på RH Follow up IV jern 1200mg 5-10 hjemmebesøg i 12 uger efter fødslen Fatigue Postpartum depression Laktation Amning Compliance Bivirkninger Laboratorieprøver: -Rødt blodbillede -Jernstatus IV jern 1200mg PPH 700-1000mL el. PPH > 1L og Hb > 4.0 mmol/L N=200 (1:1) Normal praksis IV jern 1500mg PPH > 1L og Hb 3.5-5.0 mmol/L N=20 (1:1) Blodtransfusion

Status sep. 2014 IV jern vs normal behandlingsprocedure Startet 3. Maj 2013 Inkluderet 200 deltagere IV jern vs blodtransfusion Startet 16. Juni 2013 Inkluderet 8 deltagere

Tak for opmærksomheden! Exhausted Mother by Sylvestre Evrard