Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter 14.11 2011 Helle Søgaard, Risikomanager for praksis Enhed for Patientsikkerhed

Patientsikkerhed – har vi et problem? Personalet 17.000 rapporter/år i RegH Patienterne 23 % har oplevet en fejl Journalen i 9% var der utilsigtet skade Ref. Rapport: LUP 2009, Enheden for brugerundersøgelser 2010 Ref. Årsrapport DPSD, SST 2009 Ref. Schiøler, Th.; Lipczak, H; Lilja, B;Mogensen, T; Bech, K.B.; Stockmarr, A.;Svenning, A. Rud; & Frølich, A.: Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr Læger 2001;163(39):5331

Lovgivning 1. september 2010 blev det lovpligtigt for hele primær og praksissektoren at rapportere UTH: Praksissektoren (praktiserende læger, fysioterapeuter m.fl.) Det præhospitale område Det kommunale område (Hjemmepleje, plejehjem, genoptræning) 1.september 2011 er det blevet muligt for patienter og pårørende at rapportere UTH.

Rapportering - får jeg fingrene i maskinen? Nej § 201 i sundhedsloven: "En sundhedsperson, som indrapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelses-myndighed, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene.” Oplysninger fra dette system kan ikke bruges til sanktioner. Det handler kun om læring. Der er heller ikke aktindsigt.

Hvad er en UTH Kondicykel med løs saddel Overrivning af achillessene på stepmaskine. Ventetider på genoptræning En patient der får en skade som følge af sin sygdom og ikke behandling Gangtræning på trappe – patient var lige v ed at falde Forveksling af patient forebygges Pga. sikre arbejdsgange

Flere eksempler Overse symptomer. Fokus på fiberskade men det var en DVT Fald fra balancebræt Forbrænding ved kortbølgebehandling Fald fra hest Brandsår efter nervestimulation

Rapportering af utilsigtede hændelser Prøv her idag……

Kultur Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Information opsøges aktivt. Budbringer trænes. Ansvar deles. Brobygning belønnes. Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. Nye idéer velkomne. Kultur Informationer er skjulte. Budbringere bliver skudt. Ingen tager ansvar. Brobygning er ikke velset. Fejl bortforklares. Nye idéer skydes ned. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici Eks. Opbygge en patientsikkerhedsorganisation På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt

Hvorfor begår vi fejl eller UTH? Individperspektiv Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed, skødesløshed Løsning: Træning af folk Nye procedurer Naming/shaming/blaming! Derfor: Fejl nedbringes ved sanktioner Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen Systemperspektiv Det er menneskeligt at fejle Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et system Løsning: Identificere og ændre de dele af systemet der disponerer til fejl uanset individ. Derfor: Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger

UTH rapportens videre liv…. Tilbagemelding til rapportøren Analyseteam Rapportør Praksis patientsikker-hedskonsulent Evt. andre aktører Kerneårsagsanalyse Ja UTH rapporteres i DPSD Sagsbehand-ling hos RM KÅA? Nej Regionens vidensbank Godkendes i Regionale Patientsikkerheds-råd for praksis Tilstræber tilbagemelding til rapportøren Enhed for Patientsikkerhed Tilbagemelding Læring Udvikling Egen vidensbank Handlingsplaner løftes Resume formidles mhp. læring

Hvilken analyse? Simpel årsagsanalyse Mindre alvorlige Flere hændelser samme møde Kerneårsagsanalyse, London protokol m fl. Alvorlig hændelse En hændelse pr analyse Typisk 2-3 møder med flere aktører Aggregeret kerneårsagsanalyse Flere hændelser som minder om hinanden Proaktiv analyse Analyse af et risikoområde ”før hændelsen opstår”

Mere viden www.sundhed.dk www.sikkerpatient.dk www.patientsikkerhed.dk helle.soegaard@regionh.dk