Psykiatrisk Fysioterapi Set i lyset af MentaliseringsBaseretTerapi Undervisning af Fysioterapeuter Seminar på psykiatrisk afdeling Middelfart den 14.maj 2013 Kl. 10.00 - 11.30

Foreløbig resumé af artiklen Der præsenteres en fælles tværfaglig forståelse af, hvordan psykiatrisk fysioterapi kan gøre en forskel i behandlingen af psykisk lidelse. Dette illustreres ved to cases. MentaliseringsBaseretTerapi beskrives Niveauer af Emotionel og Følelsesmæssig Bevidsthed beskrives.

Kroppen og narrativ identitet Oprindeligt i menneskets udvikling er mentalisering en kropslig udtryksform. Fes. mimik, gestikulation, uartikulerede lyde osv. (implicit mentalisering) Men efterhånden får sproget større og større betydning. (Eksplicit mentalisering

Kroppen og narrativ identitet II Overordnet handler MBT om at bedre patientens evne til at lære sine affekter at kende; at tolerere og udholde sine affekter; at reflektere over og se sine affekter i en meningsfuld sammenhæng; at sætte ord på sine affekter. Dvs. at mentalisere.

Case 1 Kirsa I Marts 2011 fortæller pt. at hun sammen med moderen og søsteren fejrede den afdøde brors fødselsdag. Nogle dage senere tager hun overdosis af stoffer og kommer i respirator. Der tolkes på dette at hun gør ligesom broderen Og at vi nu må være opmærksom på broderens ulykkesdag og dødsdag i maj.

Case 1 Kirsa II Pt. fortæller at bedsteforældrene henvendte sig til hende i dagene efter broderens fødselsdag, fordi de kunne se hun havde det dårligt. Hun siger at hun nu vil være opmærksom på at hun i disse perioder ikke selv kan se hvor svært hun har det.

Case 1 Kirsa III Først i maj er pt. træt. Terapeut: ”Kan det have sammenhæng med broderens dødstidspunkt senere på mdr.” Pt. er ikke afvisende herfor. Fortæller at når hun tænder lys foran broderens billede om aftenen er det som om har er i lokalet.

Udvikling af følelsesbevidsthed A) Affektbevidsthed (Kende) B) Affekttolerance (holde ud) C) Affektforståelse (tænke sig om) D) Affektudtryk (sætte ord på følelser)

Kroppen og narrativ identitet III Dermed gøres kroppen til en del af dem selv i form af selv-konstans og selv-bestandighed For at håndtere dette i praksis er det nødvendigt at forstå kroppen som affekt regulator. Eller som Freud beskrev det: At det mentale liv er somatisk funderet. At kroppen er roden til mening.

Hegel ca. 1805 Mennesket stræber efter selvtilblivelse. Mennesket er ikke i udgangspunktet et selv. Selvet er noget som bliver til. Og det bliver ikke til igennem sig selv, men i kraft af kropsligheden, som implicerer mennesket engagement gennem sansning og handling i verden.

Daniel Stern 1934 - Selvudviklingsmodel Det gryende selvfornemmelse: 0 – 2 mdr. Oplevelsen af et kerneselv: 2 – 6 mdr. A) Selvhandling; Selv-sammenhæng; Selv-affektivitet; Selv-historie. Oplevelsen af et subjektivt selv: 7 – 15 mdr. A) Affektiv afstemning IV. Oplevelsen af et verbalt selv: 15 – 30 mdr.

Kroppen og narrativ identitet IV Kroppen er også selvets skabende afbildning Sprogligt: Eks. ”Hun har en giftig tunge

Kroppen og narrativ identitet V I kunst : Ballet, Dans, skulptur, billedkunst Eks. Edward Munch & Michael Kvium´s Fools

Psykiatriske diagnoser med især kropslig manifestation F40-41 Angst F44 Dissociative tilstande F45.0 Somatiseringstilstand F45.2 Hypokonder tilstand F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand F50 Spiseforstyrrelser F52 Ikke org. seksuelle funktionsforstyrrelser

Niveauer af emotionel bevidsthed Richard D. Lane Mentalisering på højt niveau. Beskrivelse af komplekse og differentierede tilstande og følelser IV) Konkret mentalisering. Kan rumme mindst to følelser Præmentalisering Overordnet følelse (besidder kun en enkelt følelse fes. vrede) II) Handleemotioner I) Kropsemotioner

Femte niveau: Mentalisering på højt niveau Tilsynekomsten af følelser sker gennem oplevelse, erkendelse og beskrivelse af komplekse og differentierede tilstande og følelser. Man kan også opleve og adskille sociale følelser; såsom foragt (en blanding af vrede og afsky), jalousi, misundelse, skam, skyld og medfølelse.

Sociale følelser Forlegenhed (genert) Skam Skyld (dårlig samvittighed) Grådighed Foragt = (Vrede +afsky) Misundelse/jalousi Arrogance /hovmod Omsorg / medfølelse/barmhjertelighed

Femte niveau: Mentalisering på højt niveau II Ved højt niveau af mentalisering kræves endvidere, at man opretholder refleksions- og mentaliseringsevnen under følelsesmæssige pressede omstændigheder. Fes. vrede. Dvs. at man kan holde fokus på bolden og ikke gå efter manden. Dvs. en tilnærmelse til følgende ideal af Aristoteles: At udtrykke følelserne på det rette tidspunkt; på en afstemt måde; overfor det rette menneske.

Mentalisering Mentalisering sigter imod patientens mentale tilstand ikke hans adfærd ”At have sindet på sinde” - ikke adfærden. Mentalisering vil sige at gøre patienten bevidst om sine affekter, samtidig med at han forbliver i den pågældende emotionelle tilstand og forstår den som meningsfuld. (vrede/afmagt;) Eks. Kvinden som vi ikke kunne hjælpe?

Mentalisering Terapeutisk fremgangsmåde Understøttende/empatisk Mest involverende Afklarende, uddybende, udfordrende. Mentalisering af affekt fokus Fortolkende mentalisering Mentalisering af overføring Mindst involverende

Hyperaktivering af tilknytningen i BPD Vi formoder at tilknytnngssystemet er hypersensitiv BPD ( Udløses meget let og hurtigt) Terapeuten må være opmærksom på øjeblik til øjebliks forandringer hos pt´s sindstilstand. Intensivering af tilknytningen til terapeuten aktiverer tilknytningssystemet og styrker mentaliseringen når det bliver omhyggeligt håndteret.

At blive misforstået Skønt fremragende til at aflæse andres sindstilstand er det vigtigt at kende ens egen begrænsning Handling på falsk antagelse medfører forvirring hos andre At blive misforstået udløser kraftige følelser som kan resulterer i tvang, isolation, fjendtlighed, overbeskyttelse og afvisning

Patienter /pårørende Vanskelig balance: Det at vi gør noget godt for andre. Er ikke det samme som: At de andre oplever det som godt.

Fjerde niveau: Konkret mentalisering Kan rumme mindst to følelser. Tilsynekomsten af følelser sker gennem oplevelse, erkendelse og italesættelse af blandede følelser. Eks. Læren i kirkegårdspraktik Der bliver mere sammenhæng i den følelsesmæssige erfaring.

Fjerde niveau: Konkret mentalisering II Man kan skelne mellem og modulere de forskellige kategorialfølelser. F.eks. differentiere mellem raseri, vrede og irritation. Men man mister ofte denne evne under affekt, når man kommer op i det røde felt.

kategorialfølelser Vrede Frygt Væmmelse Overraskelse Glæde Tristhed. (sorg) accept

Mentalisering er I) En evne til at forstå egne og andres adfærd, som udtryk for mentale tilstande. Eks på manglende mentalisering: Min far var alkoholiker. Eks på mentalisering på fjerde niveau: Jeg tror ,at min fader tit havde det svært. Så sagde han ikke noget gennem nogle dage. Så viste jeg godt at nu kom han snart fuld hjem. Jeg kan endnu mærke ubehaget, når min mand er tavs, selvom han ikke drikker. Jeg blev vækket af en råben og skrigen. Min mor gik, så jeg måtte slæbe ham i seng og tørre op efter ham. Undskyld jeg græder, men det gør så ondt at fortælle om det.

Tredje niveau: Præmentalisering Overordnet følelse (besidder kun en enkelt følelses) Tilsynekomsten af følelser sker gennem oplevelse af enkelte gennemtrængende følelser. F.eks. er man enten lykkelig eller også er man sur. Følelser; såsom nærmere differentiering af kategorialfølelser er begrænsede. Surhed dækker således både tristhed og vrede.

Tredje niveau: Præmentalisering II På dette niveau er følelsesmæssig kommunikation med omverdenen temmelig sparsom. Man vurderer fremdeles andre ud fra højde, race, køn og alder snarere end ud fra karaktertræk, holdninger og meninger. Eks. Manden - der blot var træt

Interventionsprincipper Stands op! Spol tilbage! Undersøg konteksten

Lyst /ulyst Lyst (leg, nysgerrighed, spise, kæle, sex osv.) Lystfølelsen er tilknyttet sanserne. (Sensuel nydelse) Lystfølelsen er også en sjælelig nydelse (fornøjelse) Lystfølelsen indeholder to følelser: a) At please andre. b) At lade andre please mig.

Refleksion & Mentalisering i praksis Eksempel: Vil du passe mine hunde i Weekenden? Automatisk svar: Ja! Ny indlæring af automatisk svar: Det vil jeg lige tænke over. Efter et stykke tids overvejelse svares: ja eller nej!

Mentalisering At forsone sig med virkeligheden er svært F.eks. Sygdom og døden Humor, kunst og religion er de voksnes leg med virkeligheden. Eks. Holbergs ”Den politiske kandestøber.”

Andet niveau: Handleemotioner Tilsynekomsten af handleemotioner sker gennem kropshandlinger. Det kan være i form af overaktivitet, betydelig inaktivitet, acting out og/eller selvdestruktivitet. Emotionerne håndteres ubevidst gennem sensomotorisk aktivitet med involvering af tværstribet muskulatur.

Regulering af affekter I) Mentalisering er afgørende for regulering af emotionelle tilstande. II) Hvis man er hæmmet i at sætte ord på følelserne, III) Sker der en indskrænkning af evnen til at identificere, modulere og udtrykke følelser. A) Kroppen kan i så fald blive affekt regulator.

Andet niveau: Handleemotioner II Stres og andre følelsesmæssige belastninger mærkes som ubehag. Motion eller anden form for aktivitet reducerer ubehaget og kan endog give velvære. Handlinger udspringer af en overordnet ubevidst fornemmelser af velvære/ubehag. Formålet er at maximere velvære og minimere ubehag , såsom i undgåelsesadfærd.

Oplevelse af emotionernes handletendenser Følelse Handletendens Tristhed Gå ind i sig selv Vrede Angribe, slå og sparke Afsky Vende sig væk, undgå Frygt Løbe væk, stikke af Glæde Gøre det samme igen Accept Vende sig hen imod, opsøge

Handleemotioner På flugt fra sig selv. Kropslig kontekst: psykiatrisk fysioterapi Anamnese Patientens oplevelse af sammenbrud Behandlingssession

Andre personer som affekt regulator Negativt: Udagering med krænkelser, mobning, chikane, fysisk og psykisk vold.

Hvad er personlighedsforstyrrelse? Vores natur er åbenhed og tillid. Når forholdet til én selv er forstyrret. Fra åbenhed til lukkethed. Når forholdet til andre er forstyrret. Fra tillid til mistillid. Så kompenserer man med symptomer og overudviklede karaktertræk.

Hvilken rolle spiller vi?

Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse (Impulsiv type) Tendens til at handle impulsivt og uoverlagt Afektlabilitet og eksplosivitet Manglende udholdenhed Impulsivitet ved frustration

Impulsivitet Mentaliseringsevne Ikke mentaliserende måder at tænke på Kamp/flugt Arousal (øget affekt) affekt storm

Affekt storm Funktion: Ofte at stabilisere sig selv. Ved at destabilisere andre. Kontekst: Den sammenhæng eller situation affekten afspejler. Affekten: Hvad er åbenlyse og hvad er tilslørede følelser? Motivation: Hvad er de bevidste motiver? Hvad er de underliggende motiver?

Første niveau: Kropsemotioner. Tilsynekomsten af kropsemotionerne sker gennem kropslige sensationer/ symptomer. Andre mere upræcise ord for dette er hypokondri, funktionelle lidelser og somatisering. Emotionerne håndteres af det autonome nervesystem gennem sensomotoriske reflekser med involvering af glat muskulatur. Ligeledes aktiveres det neuro-endokrine system.

Første niveau: Kropsemotioner. II Stres og andre følelsesmæssige belastninger mærkes kun som kropslige fornemmelser og udtryk, hovedsagelig kropslige symptomer.

Følelser er oplevelser Emotioner er somatiske oplevelser for ubevidste følelser Følelse Kropslige udtryk Tristhed. Klump i halsen, tung, træt Vrede Anspændthed, hjertebanken Afsky Kvalme, opkastninger Frygt Hjertebanken, uro i maven Glæde Lethed Accept Rolig, veltilpas

Kropsemotioner eksempel Kropslig kontekst: psykiatrisk fysioterapi Anamnese Patientens oplevelse af sammenbrud Behandlingssession

Kroppen som affekt regulator Positivt: At græde Negativt: Sæde for mange symptomer og dissociationer. Sæde for selvdestruktive handlinger: cutting, spiseforstyrrelser osv.

Den sociale biofeedback-model Barnets 2. ordens repræsentation af selvtilstand Internalisering af objekt-billede Omsorgsperson (Mor) Markeret udtryk Refleksion resonance Affektspejling Symbolsk binding af indre tilstand Barnets 1. Ordens konstitutionelt selv I en aktiveringstilstand Sinal

Andre personer som affekt regulator Markering: Fes. ændre toneleje og mimik. A) Sensibilitet: Lokaliserer barnets primærfølelse B) Affektiv afstemning: Blive i følelsen og modulerer den.

41)Den sociale biofeedback-model Patientens 2. ordens repræsentation af selvtilstand Internalisering af objekt-billede Mistillid Terapeuten Markeret udtryk Refleksion resonance Affektspejling Symbolsk binding af indre tilstand Patientens 1. Ordens konstitutionelt selv I en aktiveringstilstand Sinal