Arbejdsulykker og Sikkerhedskultur Kim Lyngby Mikkelsen, Søren Spangenberg & Pete Kines Enhed for Forskning i Arbejdsulykker Arbejdsmiljøinstituttet Arbejdsmiljøuddannelsen Underviserseminar 2003: Workshop 13

Præsentationer Arbejdsulykker Proaktivt sikkerhedsarbejde Pete Kines, Cand. Psych., forsker Proaktivt sikkerhedsarbejde Søren Spangenberg, Civilingeniør, projektforsker Sikkerhedskultur Kim Lyngby Mikkelsen, Cand. Med., Ph.d., Seniorforsker

Hvorfor ved vi så lidt om årsager til ulykker? Skildret som humoristisk og uskadeligt Mange ‘nærved’ hændelser bagatelliserer problemerne Udokumenteret generaliseringer og antagelser om årsager For meget fokus på den ulykkesramte Utilstrækkelige klassifikationer Almindelig tolerance

Case Hvordan vil du analysere og forebygge denne ulykke? En murer var på vej op ad en stige. Stigen knækkede og mureren faldt 2½ meter ned og brækkede sit ben.

Case Hvordan vil du analysere og forebygge denne ulykke? Sagen involverer tre arbejdere i et stort byggefirma. En murerarbejdsmand var på vej ned af et stillads i en lift opsat på siden af stilladset. På vej ned skete der en strømafbrydelse ved liften, og liften standsede fire meter over jorden. Murerarbejdsmanden ringede fra sin mobiltelefon efter elektrikeren, som arbejdede på stedet, hvorefter elektrikeren kørte fra sit arbejdsskur til liften i sin egen mindre bil. Normalt kørte han i firmaets varevogn, som var udstyret med en skydestige. Da elektrikeren ankom til liften, besluttede han sig for at hjælpe murerarbejdsmanden ned fra liften. Han fandt en lang, men synligt skadet stige i nærheden af liften, som han lænede op ad liften. Elektrikeren advarede murerarbejdsmanden om at stigen virkede lidt ustabil. Murerarbejdsmanden klatrede ud af liften og ned af stigen, men glemt sin værktøjskasse på gulvet af liften. En anden murer (den tredje person), iført sikkerhedsstøvler men ikke sikkerhedshjelm, gik over til murerarbejdsmanden, for at låne værktøjskassen. Murerarbejdsmanden fortalte ham, at værktøjskassen lå på gulvet i liften, og advarede ham om, at stigen var ustabil. Mens elektrikeren holdt stigen, begyndt mureren at klatre op ad stigen for at hente værktøjskassen. På vej op ad stigen, knækkede den og mureren faldt 2½ meter ned og brækkede sit højre ben på et cement gulv. Den 26-årig murer havde fire års erfaring, og havde fået en introduktionskursus i arbejdssikkerhed, da han startede i firmaet. Han arbejdede på akkord, og skulle på ferie dagen efter ulykken.

Arbejdsulykker - AT Mindst 1 dags fravær ud over tilskadekomstdagen Dødsulykker – inden for et år (0.15%) Alvorlige ulykker - knoglebrud, amputation, multitrauma (11%) Andre ulykker (89%) Underrapportering ca. 50%

AT’s Ulykkesdata ? ? ? ? ?

DA’s Ulykkesdata

AMI’s Ulykkesdata

Sammenligning mellem DA og AMI DA’s tal viser en faldende tendens, men er baseret på frivillig indberetning fra ”spydspids” virksomheder AMI’s tal er baseret på et repræsentativt udtræk af lønmodtagere, i alle brancher

Sammenligning mellem DA og AMI Når DA’s tal viser en faldende tendens, og AMI’s tal viser en stigende tendens tyder det på: At der er kommet en større ulighed i sikkerhed mellem lønmodtagere i ”spydspids” virksomheder og andre virksomheder!!!

Arbejdsulykker - statistik Mænd 66% af arbejdsulykker 73% af alvorlige ulykker 93% af dødsulykker

AMI’s Ulykkesdata Kvinderne indhenter mændene!

Trekant model Alvorlige ulykker Mindre ulykker Nærulykker

Ulykkesalvorlighed

Ulykkesårsager og forebyggelse Alvorlig Mindre Nærulykker Identiske årsager Forskellige årsager

Arbejdsulykker - tidspunkt Tid på dagen for faldulykker

En ikke statistisk signifikant ændring kan svinge mellem 354 og 467 Er reduktion af antallet af arbejdsulykker en god rettesnor for om forebyggelsen er på rette spor? April 2001 til marts 2002: 409 En ikke statistisk signifikant ændring kan svinge mellem 354 og 467

Er reduktion af antallet af arbejdsulykker en god rettesnor for om forebyggelsen er på rette spor? Arbejdsulykker i 2000 Nødvendig reduktion i 2001 Alle anmeldte arbejdsulykker til At 47.846 1,2% Bygge og Anlægsbranchen 4.359 8% Byggeplads A/S 200 19% Tømmer Nielsen A/S 10 70%

Er reduktion af antallet af arbejdsulykker en god rettesnor for om forebyggelsen er på rette spor? Behov for andre mål!!!

Proaktivt sikkerhedsarbejde

Proaktivt Sikkerhedsarbejde Beslutning Proces Resultat Sikkerhedsmål Acceptable Risici Standarder Aktiviteter Proaktive mål Positive Arbejdsmiljømål Arbejdsplads- observation Sikkerhedskultur Reaktive mål Arbejdsulykker Sygedage Hurtig tilbagemelding: dage/uger/måneder Langsom tilbagemelding: 2-5 år efter

Proaktive mål for sikkerhedsarbejdet Positive Arbejdsmiljømål I hvor stor udstrækning er beslutninger og mål for sikkerhedsarbejdet på virksomheden gennemført? Arbejdspladsobservationer Er forholdene hvorunder der arbejdes sikkerhedsmæssigt i orden. Spørgeskema om sikkerhedskultur I hvor høj grad deles værdier, holdninger og prioriteringer af sikkerhedsarbejdet af de forskellige grupper i organisationen?

Positive Arbejdsmiljømål Bygge & Anlæg Kompetenceudvikling Formel uddannelse Holdningspræget uddannelse Aktive sikkerhedsgrupper Større kompetence og engagement Særlige uddannelses og informationstiltag Ergonomi – løfteteknik Støj Brug af sikkerhedsudstyr

Styringsmål for ulykkesforebyggelse Reaktive Styringsmål Mindre pålidelige Måler fravær af sikkerhed Langsom feedback Negativ feedback Proaktive Styringsmål Mere pålidelige Måler tilstedeværelse af sikkerhed Hurtig feedback Positiv feedback

Mønsterarbejdsplads

Sikkerhedskultur Definition

The Third Age of Safety I II III Technology technology - and problem-specific I Man-Machine the role of the individual in precipitating or recovering from the processes leading to harm II Safety Culture design and management process III Hale & Hovden 1998

Sikkerhedskultur En organisations sikkerhedskultur er produktet af individuelle og gruppe- værdier, holdninger, opfattelser, kompetencer og adfærdsmønstre, der har betydning for viden og engagement i virksomhedens sikkerhedsarbejde (Baseret på ACSNI) ACSNI= Advisory Commitee on Safety in Nuclear Industry

Random factors, (bad) luck Factors largely outside control of indiv. organisation Labour market Unions Society at large Nature of your tasks Competition Authorities Factors largely within organisational control Random factors, (bad) luck Safety culture Management: Employees Safety Management System Individual & team behaviour Unsafe acts Accident, incident or near-miss Training Equipment Individual characteristics education indiv. perception of risks & safety factors motivation / morale stress / social factors Production Henning Bøje Andersen

Hvordan arbejder vi med disse begreber? Sikkerhedskultur Hvordan arbejder vi med disse begreber?

Sikkerhedskulturprojekt De organisatoriske sikkerhedssystemer og – politikker Instruktion, viden og vejledning i sikkerhed Rapportering og Læring Medarbejderinvolvering i sikkerhed Ledelsens kommunikation af viden og beslutninger samt engagement og synlighed Medarbejdernes interne kommunikation om sikkerhed Medarbejderes og ledelses holdninger til sikkerhed Prioritering af sikkerhed i arbejdet Risikoadfærd Sikkerhed på gruppeniveau Ansvar (for egen/kollegaers sikkerhed Tillid og retfærdighed Anerkendelse af generelle og egne menneskelige begrænsninger Psykosociale forhold

”VOV-undersøgelsen” Måling af indsatsen Det Generelle Arbejdsmiljøarbejde Sikkerhedsarbejdet

VOV: Material 1019 companies General Part Specific Part "Monitoring preventive work safety and health measures at workplace level” AMI & CASA. (Tender from The Working Environment Authority, DK).

VOV: Material 4 Generelle Præstations Indikatorer General Part Specific Part 4 Generelle Præstations Indikatorer 6 Sikkerheds Præstations Indikatorer

VOV Generelle indikatorer 4 generelle præstations indikatorer Holdningen til det generelle arbejdsmiljøarbejdet Organisering af arbejdsmiljøarbejdet APV (Arbejdspladsvurdering) Kvalifikationer i arbejdsmiljøarbejdet #: The General PI were developed in collaboration with The Central Research Team of the study

VOV Ulykkesspecifikke indikatorer 6 ulykkesspecifikke præstations indikatorer Arbejsmiljøpolitik Planlægning, gennemførelse og kontrol Undersøge arbejdsulykker Instruktion og vejledning Kommunikation og synlighed Modenhed i sikkerhedsarbejdet

Elementer i Arbejdsmiljøledelse OHSAS 18001 Kilde: Arbejdsmiljøledelse; DS-Håndbog 127:2001, 1 Udgave

VOV Ulykkesspecifikke indikatorer 6 ulykkesspecifikke præstations indikatorer Arbejsmiljøpolitik Planlægning, gennemførelse og kontrol Undersøge arbejdsulykker Instruktion og vejledning Kommunikation og synlighed Modenhed i sikkerhedsarbejdet

VOV: Material 6 Sikkerheds Præstations Indikatorer General Part Specific Part 6 Sikkerheds Præstations Indikatorer

VOV-projektet Sikkerheds Præstations Indikatorer Overordnet Engagement i Sikkerhedsarbejdet Arbejsmiljøpolitik Planlægning, gennemførelse og kontrol Undersøge arbejdsulykker Instruktion og vejledning Kommunikation og synlighed Modenhed i Sikkerhedsarbejdet

Engagement i Sikkerhedsarbejdet Fordeling af virksomheder

Engagement i Sikkerhedsarbejdet Arbejdssteder med 0 - 49 ansatte Arbejdssteder med 50 eller flere ansatte X-akse: Stigende niveauer for risikokontrol (ignoring; passive; reactive; reactive-proactive; proactive); Y-akse: Andel af de besøgte arbejdssteder (i procent) Kilde: VOV data, Arbejdstilsynet 2002

Engagement i Sikkerhedsarbejdet Kilde: VOV data, Arbejdstilsynet 2002

Engagement i Sikkerhedsarbejdet Risikoen for ulykker på brancheniveau afspejler ikke branchens indsatsen for at undgå dem!

VOV-projektet Sikkerheds Præstations Indikatorer Overordnet Engagement i Sikkerhedsarbejdet Arbejsmiljøpolitik Planlægning, gennemførelse og kontrol Undersøge arbejdsulykker Instruktion og vejledning Kommunikation og synlighed Modenhed i Sikkerhedsarbejdet

VOV Modenhed i Sikkerhedsarbejdet Højt score gives når Respondenten anser at årsager kan identificeres og at alle ’ulykker’ kan forebygges Lavt score gives når Respondenten anser de fleste ulykker som værende hændelige uheld

VOV: Material 4 Generelle Præstations Indikatorer General Part Specific Part 4 Generelle Præstations Indikatorer Modenhed i Sikkerheds-arbejdet

”VOV-undersøgelsen” Undersøgelsen viste, at der ikke er nogen sammenhæng mellem ’Det Generelle Arbejdsmiljøarbejde’ og ’Modenhed i Sikkerhedsarbejdet’ Dvs. en virksomhed kan godt have et fint generelt arbejdsmiljø, uden at den samtidig har en moden og proaktiv ulykkesforståelse

Årsager til Ulykker Ulykkesforståelser

Hvad er er en årsagsfaktor? En forudgående tilstand, særpræg eller begivenhed, som var nødvendig for at ulykken indtraf!

Årsagskomponenter og Tilstrækkelig årsag F A B G H II C I J III D E Måske er den tilstrækkelige årsag til hver ulykke unik, dvs. forskellig fra alle andre ulykker

Årsagskomponenter og Tilstrækkelig årsag F A B G H II C I J III D E Men det er håbet at identificerer årsagskomponenter, der er fælles for mange forskellige ulykker!

Årsagskomponenter og Tilstrækkelig årsag F A B G H II C I J III D E I alle ulykkesmekanismer indgår en eller flere årsagskomponenter som kan forebygges!

Årsagsbegrebet Aller ulykker opstår som et samspil mellem et stort antal årsagskomponenten Enhver årsagskomponent er en ligeværdig partner med de øvrige komponenter i den tilstrækkelige årsag den indgår i! Dvs. det er underordnet hvilken komponent der forebygges!

Random factors, (bad) luck Factors largely outside control of indiv. organisation Labour market Unions Society at large Nature of your tasks Competition Authorities Factors largely within organisational control Random factors, (bad) luck Safety culture Management: Employees Safety Management System Individual & team behaviour Unsafe acts Accident, incident or near-miss Training Equipment Individual characteristics education indiv. perception of risks & safety factors motivation / morale stress / social factors Production Henning Bøje Andersen

Ulykkesforståelse Ulykkesforståelse Menneske Maskine Miljø   Ulykkesforståelse Ulykkesforståelse Menneske Maskine Miljø Organisation Samfund X   Teknik/Energi Socioteknisk Tidlig systemteori Nutidig systemteori Sociokulturel Figur 1. Ulykkesopfattelser: Fra fokus på enkelthændelser til fokus på dynamiske interaktioner mellem menneske, maskine, miljø, organisation og samfund.

Opsummering: Arbejdsulykker Uligheden i ulykkesrisiko stiger Ulykkesalvorlighed - forskellige årsager Det er ikke muligt at styre sit sikkerhedsarbejde efter antallet af ulykker

Opsummering: Proaktivt sikkerhedsarbejde Fokus flyttes fra reaktiv til proaktiv sikkerhedsarbejde Hurtig og positiv feedback via: Positive Arbejdsmiljømål Arbejdspladsobservationer Spørgeskema om sikkerhedskultur

Opsummering: Sikkerhedskultur Risikoen for ulykker afspejler ikke indsatsen for at undgå dem Selv om virksomheden har et fint generelt arbejdsmiljø, har de ikke nødvendigvis en proaktiv sikkerhedsforståelse

Tak for din opmærksomhed Arbejdsulykker Pete Kines, Cand. Psych., forsker: pk@ami.dk Proaktivt sikkerhedsarbejde Søren Spangenberg, Civilingeniør, projektforsker: ssp@ami.dk Sikkerhedskultur Kim Lyngby Mikkelsen, Cand Med, Ph.d., Seniorforsker: klm@ami.dk