Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Dokumentation og implementering – før, nu og i fremtiden Yrsa Andersen Hundrup, MN, ph.d. Preben Ulrich Pedersen, ph.d.

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Generelle krav til dokumentation Genkendes –Baseret på et fagsprog Genfindes –Organiseret så det er let at finde ved behov Genbruges –Benytte data mest muligt Tilstrækkelige og nødvendige

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Dokumentation - et historisk perspektiv Florence Nightingale (1820 – 1910) skriver I sin lille bog Notes on Nursing – What it is and what it is not (1860): “The most important practical lesson that can be given to nurses is to teach them what to observe – how to observe - what symptoms – what symptoms indicate improvement – what the reverse – which are of importance – which are of none – which are the evidence neglect – and what kind of neglect”.

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Dokumentation - et historisk perspektiv Virginia Henderson: “Sygeplejens Grundlæggende Principper” (formentlig publiceret i 1966) Her introduceres for første gang et fælles fagsprog (14 punkter), som kan genfindes og forstås af alle og hun anviser metoder til, hvordan plejen kan dokumenteres.

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Dokumentation - et historisk perspektiv WHO/Europe: The medium term-programme in nursing and midwifery in Europe ( ; ; ). 11 europæiske lande, deriblandt Danmark deltog i dette omfattende forsøg på implementere og dokumentere individuel sygepleje. Formål: At udvikle et fagsprog som kunne genkendes af alle sygeplejersker i Europa og at indsamle data og dokumentere effekten af den pleje, der blev ydet.

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Medium-term-programmet i tal. Deltagere: patienter (707 ældre og 447 kirurgiske patienter. Behov for pleje: Interventioner:

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Hvad lærte vi af det europæiske program? Vi erkendte, at vi manglede et fælles fagsprog. Vi erkendte, at vi manglede metoder til måling af effekt/kvalitet af den pleje, der ydes. Vi erkendte, at vi manglede viden.

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Udviklingen i 1990erne Kodeordet i dette årti var kvalitetsudvikling. Kvalitetsudvikling - en simpel proces: at ”få øje på problemet” at sætte mål – hvad vil vi? at indsamle data – hvad gør vi? at analysere data – når vi målet? Simpelt – men uhyre kompliceret – hvorfor?

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Nutid Udvikler kliniske retningslinjer –Fagsprog, definitioner, instrumenter, skalaer Afdækker områder for dokumentation –Litteraturgennemgang Udvikler instrumenter og skalaer –Forskning Udvikler EPJ, databaser… –Daglig dokumentation, monitorering af kvalitet

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Identifikation af dokumentationsområder Formål: at beskrive hvilke områder om ernæring, sygeplejersker som minimum skal indsamle data om for at foretage en fyldestgørende dokumentation. Indtil videre fokuseres arbejdet på patienter og sygeplejersker i sekundær sundhedssektor.

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Identifikation af dokumentationsområder Litteraturstudie –Validerede screeningsredskaber publiceret Screeningsskemaer for identifikation af patienter hvor ernæringstilstanden er truet Eksklusion: Instrumenter med fokus på specifik patientgruppe.

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Identificerede områder Antropometri BMI / vægt / højde (17 instrumenter) Vægtøgning / vægttab (19 instrumenter) Klinisk vurdering (fysisk fremtræden – overvægtig, undervægtig etc.) (3 instrumenter) Biokemi (albumin etc.) (2 instrumenter) Muskel- og fedtmasse (1 instrument)

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Identificerede områder Indtagelse Type af diæt/kostform (12 instrumenter) Ændringer i fødeindtag / diæt (2 instrumenter) Evnen til at spise Behov for assistance (selvhjulpen, hjælp osv.) (9 instrumenter) Mundhulens tilstand (1 instrument) Tygge- og synkeproblemer (5 instrumenter)

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Identificerede områder Faktorer, der indirekte påvirker indtagelsen og behov Alder (5 instrumenter) Smagssansen (1 instrument) Appetit ( ændringer i appetit, appetitløshed etc.) (14 instrumenter) Spisevaner (tid, sted, rutiner, miljø etc.) (1 instrument) Gastrointestinale symptomer (opstød, kvalme, opkastninger osv.) (4 instrumenter) Mave-tarmfunktion (5 instrumenter)

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Konklusion Der lader til at være enighed om at sygeplejersker har behov for data indenfor følgende 4 hovedområder: –Antropometri –Indtagelse –Patientens evne til at spise –Faktorer, der indirekte påvirke indtagelse og behov

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Udfordring At fastholde fokus på indhold af dokumentationsområder At identificerer dokumentationsområder andre områder (hud, udskillelser….) At specificere dokumentationen i forhold til patientergrupper på baggrund af anbefalinger fra kliniske retningslinjer

Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet Tak for opmærksomheden Nu over til noget helt andet…..