Målet med den sundhedsfremmende og forebyggende indsats De Offentlige Tandlægers Temadag 17. april 2012 Adm. direktør Else Smith, Sundhedsstyrelsen

Disposition Sundhedsfremme og forebyggelse, hvad og hvem? Sundhedsudfordringer i Danmark Politiske målsætninger for det forebyggende arbejde Ulighed i sundhed Dokumentation

Hvad er forebyggelse og sundhedsfremme? Aktivitet, der begrænser risikofaktorer og hindrer opståen og udvikling af sygdomme Sundhedsfremme: Aktivitet, der fremmer sundheden ved at skabe rammer og muligheder for at styrke den enkeltes ressourcer og handlekompetence fx gode sundhedsvaner Forebyggelse har mange facetter og bruges i mange sammenhænge, når vi taler sundhed og sygdom. Den primære forebyggelse, som finder sted før sygdom opstår, spiller en vigtig rolle, når man skal se på hvordan flest borgere forbliver sunde livet igennem. Definitioner: Mens forebyggelse sigter på at identificere og hindre/hæmme risikofaktorer og sygdom, fokuserer sundhedsfremme på ressourcemobilisering, sammenhæng, medinddragelse og udvikling af mestringsstrategier. Sundhedsfremme og forebyggelse anvendes som sideordnede, delvist overlappende begreber for at synliggøre forskellige strategier til at opnå og øge sundhed. Forebyggelse og sundhedsfremme indeholder gensidigt elementer af hinanden. Individrettet vs. strukturel (rammesættende) forebyggelse. Et eksempel: forebyggelse: brug kondom, sundhedsfremme: udvikle sige-nej kompetencer hos pigerne Man kan være syg men sund eller rask men usund

Sundhed skabes og vedligeholdes i hverdagen - langt fra sundhedsvæsenet!

Forebyggelse er mere end forbud og advarsler! det handler om at forene det sunde og det gode liv det skal være sjovt og nemt at leve sundt her og nu indret de lokale nærmiljøer sådan, at de sunde valg bliver lette og attraktive oplysning kan ikke stå alene, rammerne skal være i orden! nogle gange er et forbud eller et påbud den bedste ramme Forbud og påbud kan være i orden, fx når det gælder om at beskytte børn og unge mod usunde kost- alkohol, ryge og motionsvaner. Det kan være at forbyde passiv rygning og sodavandsautomater på skolerne og forlange at de rører sig mindst en time i løbet af skoledagen. Sunde rammer er med andre ord et af de mest velafprøvede og effektive forebyggelsesmidler, og et der alt andet lige gavner de socialt udsatte mest. Sundhedsoplysning har bestemt sin berettigelse, det kan bare ikke stå alene. Specielt ikke hvis målet er at nå mere udsatte befolkningsgrupper. Der er brug for et velafbalanceret mix af gulerod og pisk 

Partnere i forebyggelsesarbejdet Nationale myndigheder, sundhed m.fl. Universiteter, forskningsinstitutioner Kommuner, kommunal tandpleje Borger Patient Patientorganisationer og civilsamfund Hospitaler Forebyggelse er et fælles anliggende og ansvar Indsatser går på tværs af sektorer og fagligheder, ikke mindst for at reducere uligheden i sundhed Sundhed er et middel til det gode liv, og til at løfte indsatser i andre ressorts – fx i beskæftigelsessektoren De følgende slides går mere i dybden med kommuner, regioner og nationale myndigheders ansvar på forebyggelsesområdet. Privat sektor, fonde Almen praksis Regionale myndigheder Øvrige praksissektor, praktiserende tandlæger 6

Sundhedsloven 2005, § 119 Kommunen er ansvarlig for at skabe sunde rammer og lokale forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne Regionsrådet er ansvarlig for patientrettet forebyg-gelse i sygehusvæsenet og praksissektoren samt rådgivning til kommunerne Med strukturreformen fik vi 5 regioner og 98 kommuner Forebyggelse blev i høj grad et kommunalt ansvar 7

Nationale myndigheder Sundhedsstyrelsen overvåger sundhedstilstanden i befolkningen, rådgiver ministeren og andre myn- digheder samt fører tilsyn med sundhedsvæsenet På forebyggelsesområdet vejleder Sundhedsstyrelsen kommuner og regioner om god faglig praksis Kampagner og borgerrettet information Samarbejde med andre ministerier Sundhedsstyrelsen har en række lovbestemte opgaver og arbejder som følge heraf med: Folkesundhed Planlægning Tilsyn og overvågning Dokumentation Regional sundhed - embedslæger SST bidrager til at sætte dagsorden og skabe debat på forebyggelsesområdet SST arbejder for at samarbejde med andre resorts og sikre at sundhed bliver et fælles anliggende på tværs af ministerier og forvaltninger. 8

Når det er væsentligt at sætte fokus på samarbejdet på tværs af forvaltningsområder, er det fordi borgernes sundhed i vid udstrækning påvirkes af de rammer og betingelser, som skabes af kommunens øvrige forvaltningsområder end sundhedsområdet. Det drejer sig blandt andet om skoletilbud, beskæftigelsesindsatser, miljøforhold som fx forurening og støj, sociale forhold for den enkelte og muligheder for fritidsudfoldelser. Omvendt er de fleste øvrige forvaltningsområder også påvirket af borgernes sundhedstilstand – det gælder fx i forhold til behov for pleje og støtte til ældre og kronisk syge patienter, i forhold til lediges arbejdsmarkedsevne, unges indlæringsparathed og meget andet. Ved at arbejde med sundhed på tværs af forvaltningsområder kan man altså både forfølge sundhedsfaglige målsætninger og målsætninger inden for de enkelte forvaltningsområder. I det sidste tilfælde bliver sundhedsindsatserne et middel til at opnå målsætninger, som ligger inden for det enkelte forvaltningsområdes kerneopgaver.

Sundhedsaftaler Regionsråd og kommunalbestyrelser indgår sundhedsaftaler en gang i hver valgperiode Et af de obligatoriske indsatsområder er: “Forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse” Formålet er at skabe sammenhængende forebyggelsesforløb på tværs af sektorer En patient skal opleve koordina- tion mellem sygehusbehandling og lokale forebyggelsestilbud Sundhedsaftalerne er et redskab til dialog og samarbejde på tværs af sektorer, som har vist sig gavnligt. Aftalerne er blevet betydeligt mere nuancerede i løbet af de sidste par år Vi mangler stadig at få almen praksis mere synlige i aftalerne

Sundhedsudfordringer i Danmark Relativ langsom vækst i middellevetid Øget kronisk sygdomsbyrde Voksende ulighed i sundhed Behov for mere evidens om effektive metoder Samarbejdet på tværs af sektorer Forebyggelsen har ingen interesseorganisation Vi bliver flere og flere ældre Modsat de sygdomsbekæmpende foreninger, har forebyggelsen ingen patientvælgerskare. Man hører ikke så tit folkekrav om højere alkoholafgifter, flere idrætstimer i skolerne og forbud mod slik i halkantinerne.

Vi lever længere Nye ældregenerationer har bedre helbred og er mindre nedslidte Der er et stort forebyggelsespotentiale i at opspore tidlige tegn på nedsat funktionsevne, sygdom eller forværring af sygdom Et uudnyttet forebyggelsespotentiale Nye ældregenerationer har bedre helbred og er mindre nedslidte – men der ses stadig en stigning i sygeligheden og et stigende medicinforbrug på grund af længere levetid. Folkesygdommene fylder meget, og sygehusforbruget er stigende og størst i de ældste aldersgrupper SST har lavet et Fagligt oplæg til handlingsplan for den ældre medicinske patient Et uudnyttet forebyggelsespotentiale Fagprofessionelle kan understøtte en sund levevis og samtidig fremme de ældres sociale relationer og trivsel Via kommunale madordninger kan kommunerne tilbyde de ældre borgere en sund og varieret kost samt en individuel tilrettelagt kost ud fra en ernæringsmæssig screening Forebyggende hjemmebesøg – giver mulighed for at kombinere den generelle forebyggelse dvs. informere ældre borgere om sund levevis ang. kost, fysisk aktivitet mv. med den specifikke forebyggende indsats over for ældre personer med kronisk sygdom og tab af funktionsevne.

Mindst 1.5 mio. danskere lever med en kronisk sygdom I en typisk kommune med 50.000 indbyggere: 2-3,000 borgere med type 2 diabetes 2,000 borgere med hjertesygdom 2,000 med KOL 2,300 med kræft 8,000 borgere med muskel-skelet lidelser 2,000 borgere med depression Mange har mere end én sygdom: Multi morbiditet, med social gradient Ca. 1/3 af befolkningen lider af en af de såkaldte folkesygdomme. Det koster både den enkelte i livskvalitet og samfundsøkonomisk dyrt. Selvom man har en sygdom er det langt fra for sent at forebygge. Men forebyggelsen vil så handle om at standse sygdomsudviklingen og forbedre livskvaliteten for de der har en kronisk sygdom. De 8 folkesygdomme tegner sig for cirka 70% af de tabte gode leveår på grund af sygdom, nedsat funktionsevne og tidlig død 13

De fleste danskere har én eller anden for for risikoadfærd for sygdom I en typisk kommune med 50.000 indbyggere, er der: 10.000 rygere 17.000 borgere som ikke er tilstrækkeligt fysisk aktive 20.000 borgere med overvægt (BMI > 25) 4.700 borgere som overskrider højrisikogrænserne for alkoholindtag på 14/21 genstande pr. uge Overvægt = BMI>25 Igen ses en ophobning af risikofaktorer blandt de socialt mest udsatte borgere

Middellevetid fordelt på kommuner Der er store geografiske forskelle i befolkningens helbredstilstand i Danmark. Variationen i middellevetid går på tværs af landet fra 75 år i Lolland kommune til 78,9 år i Sønderborg. Og det er mindst ligeså udtalt mellem storbyernes forstæder fra 75,6 år i Ishøj til 79,5 år i Rudersdal, og mellem bydele i København hvor forskellene løber op i 6-7 år. Men det er ikke bare tale om en geografisk ulighed – der er stor forskel på middellevetiden blandt de rigeste og fattigeste danskere. En ulighed der har været støt stigende gennem de sidste 20 år. På Samsø lever mændene meget kort og kvinderne rigtig længe!? Kilde: Knud Juel, Statens Institut for Folkesundhed 2010 15

Regeringens mål for sundhed og forebyggelse Alle skal sikres lige adgang til sundhedsydelser af høj kvalitet Uligheden i sundhed skal mindskes Der skal lægges større vægt på at forebygge sygdomme Regeringen har tre overordnede mål for sundhed og forebyggelse som udmeldt i Regeringsgrundlaget okt. 2011

Regeringsprogrammet, oktober 2011 Regeringen vil sætte nationale mål for danskernes sundheds-tilstand 10 år frem i tiden Målene skal nås ved at prioritere forebyggelsesindsatsen både nationalt og i kommunerne Der skal være konkrete mål for forebyggelsesindsatsen i kommunerne Incitamenter til en forebyggende indsats i kommuner og regioner Målrettede sundhedsindsatser for udsatte Øgede afgifter på øl, vin, sukker, fedt og anden usund mad I Regeringsprogrammet nævnes en række indsatser, der skal til for at nå de overordnede mål for sundhed og forebyggelse

Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker Forebyggelsespakkerne skal styrke kvaliteten af forebyggelsesindsatsen i kommunen Pakker på udvalgte områder: tobak, alkohol, stoffer, fysisk aktivitet, kost, overvægt, hygiejne, indeklima i skoler, mental sundhed, sikker sex SST er i gang med at udarbejde Forebyggelsespakker på en række områder Pakkerne bygger på evidens så vidt det er muligt Pakkerne skal sikre prioritering og retning i forebyggelsesarbejdet Der er både strukturelle, individrettede og oplysnings-indsatser i pakkerne I pakkerne er der indsatser på grund-niveau og mere langsigtet på udviklingsniveau Implementering af forebyggelsespakkerne kan understøttes ved hjælp af sundhedsaftalerne (fx rådgivningsforpligtelse, dokumentation) Pakkerne bliver lanceret og sendt ud i kommunerne før sommerferien

Forebyggelse gennem hele livet… forebyggende hjemmebesøg sport og fritidstilbud patientuddannelse hjemmesygepleje skoleindsatser 0 år 10 år 20 år 40 år 60 år 80 år 90 år Vi anlægger et livsfaseperspektiv og tænker forebyggelse gennem hele livet Den primære forebyggelse eller den borgerrettede forebyggelse er central for at sikre at flest borgere har mulighed for en sund livsstil og sunde valg. Sundhedsfremmeindsatsen ift. børn og unge er helt afgørende ift. sikre sunde vaner og handlekompetencer der varer livet igennem Der er forskellige faser i livet hvor der er store forebyggelsespotentialer. Fx når kvinden er gravid er der et stort forebyggelsespotentiale ift. kostvaner, alkohol- og tobaksforbrug. Når unge flytter hjemmefra og skal til at etablere eget liv og vaner. Og vi har allerede talt om potentialet vedr. forebyggelse målrettet ældre Sundhedspleje restriktiv udskænkningspolitik rygestoptilbud kostvejleding genoptræning plejehjem Strukturelle indsatser og fysiske rammer

…men de tidlige indsatser er særlig vigtige! Livsstil og sunde vaner grundlægges i barndommen og derved kan mange livsstilssygdomme/ folkesygdomme forebygges.   0 år 10 år 20 år 40 år 60 år 80 år 90 år =forebyggelsesindsatser

Kommunale forebyggelsestilbud Rygestopkurser Alkoholrådgivning og behandling Vægtstoptilbud Træningstilbud Patientuddannelse Elektroniske henvisninger fra egen læge www.sundhed.dk Flere af de generelle forebyggelsestilbud kan også anvendes af borgere med kronisk sygdom Nogle af tilbuddene kan indgå i rehabiliteringsforløb som dog ofte kræver sygdomsspecifikke og undertiden specialiserede tilbud. Der er udviklet elektroniske henvisninger fra almen praksis til kommunale sundhedstilbud. Læs mere på sundhed.dk Her er der også oversigt over alle kommuners forebyggelsestilbud. Borgeren på billedet er netop inde og finde et stavgangstilbud for ældre i sin kommune – han skal ud og gå med andre lokale borgere på tirsdag!

Forebyggelse i sundhedsvæsenet Identifikation, registrering af risikofaktorer Vurdering af behov for forebyggende tilbud, herunder præoperative tilbud og patientuddannelse Motiverende samtale Henvisning til lokalt forebyggelsestilbud Forebyggelse skal integreres i sundhedsvæsenets ydelser Borgerne er indstillet på og motiveret for at tale sundhed og behov for ændring af livsstil i forbindelse med sygdomsforløb Vigtigt at udnytte dette potentiale for forebyggelse Forebyggelsesbehov bør fremgå af epikrisen til egen læge DDKM har lavet en forebyggelsesstandard til sygehusene hvor netop identifikation, motivation og henvisning er centrale

Tandlægernes rolle i forebyggelsen Forebyggelse af tand- og mundsygdomme Tidlig opsporing af andre sygdomme inkl. spiseforstyrrelser og visse kræftformer Henvisning til rygestop Kostrådgivning i relation til tandsundhed Samarbejde med lokale myndigheder og sundhedspersoner om udsatte borgere Og andre opgaver… Tandlægerne har god tradition for at forebygge…

Ulighed på dagsorden Som en opfølgning på bl.a. Michael Marmots arbejde om sociale determinanter og det engelske ulighedsreview, fik SST sidste år lavet et dansk review af årsager og indsatser i relation til ulighed i sundhed af forskere ved KU Rapporten identificerer 12 determinanter for ulighed i sundhed og foreslår 58 indsatser på tværs af sektorer ligesom indiktorer til monitorering af uligheden bliver foreslået SST udsendte på den bagrund en publikation med inspiration til det lokale kommunale arbejde med henblik på at mindske uligheden i sundhed

Mere lighed i sundhed kræver tidlig indsats Tidlig indsatser i forhold til sundhed påvirker børns sårbarhed på længere sigt. Sundhedsmæssige determinanter: Alkohol i gravid moder/i familien Rygning under graviditet Tidlig kognitiv, sproglig, social og emotionel udvikling Sundhedspolitikker og sundhedsindsatser på skole og uddannelsessteder (alkohol, tobak, fysisk aktivitet og mental trivsel) Øvrige determinanter: Færdigheder i grundskole Ungdomsuddannelse Arbejde og praktikpladser Børnefattigdom En væsentlig del af den sociale ulighed i sundhed grundlægges i de tidlige faser af livet. Nedsat fostervækst og tidlig fødsel har betydning for udviklingen af en række fysiske og psykiske lidelser, og forskning peger på, at der – udover en række genetiske, biologiske og obstetriske risikofaktorer hos moderen – er nogle risikofaktorer som er socialt skævt fordelt. Det drejer sig fx om alkoholforbrug under graviditet, rygning, stofmisbrug, fysisk inaktivitet og diabetes. Her kan indsatser som familieambulatorier, tidlig og universel svangreomsorg, rygestop for gravide mm bidrage til at reducere den allertidligste sociale ulighed i sundhedstilstand/muligheder. Efter fødslen er det væsentligt at sikre sig at barnet udvikler sig fysisk såvel som kognitivt, sprogligt, socialt og emotionelt. Den sociale, kognitive, sproglige og emotionelle udvikling har stor betydning for, hvordan barnet klarer sig i skolen, i forhold til uddannelse og på arbejdsmarkedet, hvilket er nogle væsentlige determinanter for sundhed. En indsats for ville her være at sikre universel dækning i vuggestuer, børnehaver og børnehaveklasser, samt have fokus på fokus på tidlig opspring af børn med hæmmet social og kognitiv udvikling. Men også andre faktorer har stor betydning for børns trivsel og udvikling, her kan bl.a. nævnes alkoholmisbrug i familierne som i høj grad kan påvirke børn socialt, kognitivt og emotionelt, og som har indflydelse på udvikling af bl.a. psykisk sygdom, eget misbrug mv. I forlængelse heraf, kan det også konstateres, at kvalitet og dækning af grundskolen, andelen af unge der får en ungdomsuddannelse og andelen af unge der får arbejde og praktiskpladser, har stor betydning for hvordan de senere i levet klarer sig, og for hvordan deres sundhedstilstand udvikler sig. Derudover er det også væsentligt at påpege, at indsatser for at sikre sundhed og trivsel på skoler og uddannelsesinstitutioner er væsentlige for at de unges fremtidige sundhedsvaner, deres uddannelsesresultater og deres chancer på arbejdsmarkedet, hvilket har stor betydning for deres sundhed. Endelig kan der ses en sammenhæng mellem børnefattigdom og eksponering for risikofaktorer, blandt børn af kortuddannede enlige er der således en risiko-overeksponering. Tidlige forebyggende indsatser er væsentlige for at bidrage til en langsigtet reduktion af den sociale ulighed i sundhed, og der er behov for indsatser der går på tværs af sektorer og involverer bl.a. sundhedsområdet, uddannelsesområdet, beskæftigelsesområdet og socialområdet.

Den sociale ulighed i sundhed - den enkeltes ansvar? Generelt mener danskerne, at sundhed er et per-sonligt valg, men at det er en offentlig opgave at hjælpe dem, der har særligt behov for det. De mest usunde grupper er klar over og ønsker at ændre deres sundhedsvaner. Borgerne efterspørger konkret hjælp til at træffe sunde valg i hverdagen. Mandag Morgen og TrygFondens undersøgelser viser, at danskerne grundlæggende har solidariske holdninger til udsatte grupper på forebyggelsesområdet. Det gælder bl.a. i forhold til børn og unge samt socialt udsatte borgere. Det er velkendt at de sunde vaner generelt findes i de veluddannede befolkningsgrupper. Det gælder dog ikke alkoholforbruget som er højest i de ressourcestærke dele af befolkningen som ofte slet ikke erkender at deres alkoholoverforbrug er et problem. Det er en myte at udsatte grupper er ligeglade med deres sundhed. Ofte er det dem der har de stærkeste ønsker om at ændre adfærd. Borgerne ønsker ikke at kommunen eller andre overtager styringen af deres liv. Men de vil gerne have hjælp til at træffe de sunde valg i dagligdagen. Fx i form af forebyggelsestilbud og sunde rammer på arbejdspladser og i næromgivelser. 26

One size doesn’t fit all…. Man kan ikke bruge den samme model til alle. Det gælder også lokalt i forebyggelsen og indsatsen for borgerne med kroniske sygdomme. Borgernes forudsætninger og dermed behov er forskellige. Ikke mindst socialt, hvor det har vist sig, at specielt netværk og uddannelse har betydning for sygdomsmestring og egenomsorg. Også køn, alder, motivationsfaktorer, tilstedeværelse af multiple risikofaktorer, andre sygdomme og etnicitet spiller ind. Disse faktorer skal der tages højde for i planlægningen og tilrettelæggelsen af forebyggelsestilbuddene. Der er brug for en systematisk vurdering af borgerens ressourcer med henblik på en behovstilpasset indsats. Eller med andre ord: der skal tænkes i målgrupper og den sociale dimension skal med, når tilbuddene skal konkretiseres. Mange borgere ”kan selv” langt af vejen og har kun brug for et generelt forebyggelsestilbud med få opfølgninger, mens nogle borgere har behov for specifikke, evt. skræddersyede tilbud på tværs af forvaltningsgrænser med tætte kontakter over længere forløb. Og der er mere end de to kategorier: dem der kan og dem der ikke kan. Sociale forhold udspænder sig over en kontinuerlig gradient. Der vil altid være nogen, der er lidt bedre eller lidt dårligere stillet, og dem vil det gå forskelligt. De forebyggende indsatser kan i vid udstrækning tage højde for disse uligheder i sundhed, og som mindstemål i hver fald ikke øge dem. I bedste fald bidrager sundhedsydelserne til at mindske den sociale ulighed i sundhed.

www.sst.dk/evidens SST rådgiver om effektive forebyggelsesmetoder Hjemmesiden formidler viden om, hvordan kommunerne kan evidensbasere sundhedsindsatsen i højere grad –hjemmesiden er i det hele taget som et godt sted at få mere viden! Herunder søge evidensbaseret viden i Videnssøgeren. 28

Hvordan ved vi om vi når målene? Den Nationale Sundhedsprofil giver tal på dan- skernes sundhed på nationalt, regionalt og kommu-nalt niveau. Peger på potentialer i forebyggelsesindsatsen Giver grundlag for forskning og monitorering Prioriterings- og planlægningsværktøj Når man har sat sig nogle mål, er det vigtigt at følge op og se om man er på rette vej til at nå dem Samlet set giver Sundhedsprofilerne et øjebliksbillede af danskernes sundhed og trivsel på tværs af kommuner og regioner Resultaterne af findes på kommuneniveau i en interaktiv database Der er konkrete tal for bl.a. selvvurderet helbred, fysisk og mentalt helbred, langvarig sygdom, livsstil, sociale netværk Det er første gang at vi har en fælles, landsdækkende sundhedsprofil med robuste lokale tal – også et særsyn internationalt

Konklusion Risikofaktorer og kroniske sygdomme udgør store udfordringer for danskernes sundhed Forebyggelse og sundhedsfremme er sammen med lighed i sundhed højt på den politiske dagsorden Der bliver formuleret nationale mål for danskernes sundhed Forebyggelsen starter lokalt – gennem hele livet! Risikofaktorer og forebyggelige sygdomme koster den enkle og samfundet dyrt Politikerne vil noget på området- vi har bl.a. fået et min. For sundhed og forebyggelse De nationale mål skal følges op af kommunale mål fore forebyggelsesindsatsen Vi er fælles om at skabe sundhed. Sundheden går på tværs af sektorer

Tak! www.sst.dk 31