Recepten. Baggrund HVORFOR?? - 2 formål instruks til apotek brugsanvisning til patient HVAD?? En forskrift (ordination) fra en læge (eller tandlæge) om udlevering af lægemidler fra et apotek (jf. Sundhedsstyrelsens receptbekendtgørelse) Gyldighed  2 år efter udstedelsen Hvornår?  Lægemiddelstyrelsen afgør, om lægemidlet skal være receptpligtigt. Kriterier for receptpligt er: sundhedsfare, hvis lægemidlet anvendes uden lægeligt tilsyn. sundhedsfare, fordi lægemidlet hyppigt og i stort omfang anvendes ukorrekt. stofindhold, hvis virkning og/eller bivirkninger, det er nødvendigt at overvåge. Andre: Parentral, Magistriel Derudover er recepten en forudsætning for medicintilskud

Recepten. Opbygning Receptudsteders navn, stilling, adresse, telefonnummer (evt. speciallægebetegnelse, ydernummer og/eller sygehusafdelingskode) Patientens navn, adresse og CPR-nummer Børn: CPR-nr., alder og vægt anføres. En af forældrenes CPR-nummer angives, hvis barnet ikke har eget sygesikringsbevis.   Lægens underskrift, autorisations-ID, dato inklusiv årstal Hvordan skriver vi recepten? Indledning  Traditionelt med dobbeltkors #, som betyder ”in nomini dei” (i Guds navn) Anvisning til apoteket  ”Rp.” (recipe; dansk: tag!) efterfulgt af lægemiddel-form, lægemidlets navn (handelsnavn), styrke og den ordinerede mængde. Brugsanvisning  Til patienten. Indledes med bogstaverne d.s. (detur, signatur; dansk: udlever og påtegn). Brugsanvisning skal indeholde dosering og indikation på et for patienten let forståeligt dansk.

Patientens navn, adresse og CPR-nummer Receptudsteders navn, stilling, adresse, telefonnummer (evt. speciallægebetegnelse, ydernummer og/eller sygehusafdelingskode) Patientens navn, adresse og CPR-nummer # Rp. Form navn styrke No. mængde D.s. dosering og indikation på let forståelig dansk Evt. hvor mange gange recepten kan indløses Evt. tilskud Lægens underskrift, autorisations-ID, dato og årstal

Medicin.dk, symboler  Alment sygesikringstilskud  Klausuleret sygesikringstilskud til bestemte sygdomme  Klausuleret sygesikringstilskud til pensionister eller bestemte sygdomme A Må udleveres én gang medmindre udleveringen sker i mindre portioner ad gangen AP4 Må udleveres én gang efter samme recept. Anvendelse af speciel recept eller angivelse af lægens cpr. nummer AP4BG Som AP4 men kun til sygehuse B Må udleveres flere gange hvis dette er angivet på recepten BEGR Som A men kun til sygehuse HA Håndkøb. Apoteksforbeholdt HF Håndkøb. Ikke apoteksforbeholdt HX Håndkøb. Ikke apoteksforbeholdt. Max én pakke per kunde per dag NBS Som A kun sygehuse eller speciallæger    Omfattet af bekendtgørelse om mærkning af trafikfarlige lægemidler

Medicinordination på hospitaler Formål, medicinskema -         optimal sikkerhed ved lægemiddelordination -         rette lægemiddel til rette patient på rette tidspunkt -         medicinstatus samlet på ét sted     MEDICINSKEMAET ER ET JOURNALBILAG – OG DERMED ET JURIDISK DOKUMENT. -         §6 stk. 1 i Lægeloven: En læge er under udøvelsen af sin gerning forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder også ved økonomisk ordination af lægemidler, benyttelse af medhjælp m.v. -         findes i dag enten som medicinskemaer eller i EPJ (elektronisk patient journal)/EPM (elektronisk patient medicinering) Ordinationstyper -         fast ordination -         p.n. -         engangsordination -         delegeret ordination Opdeling Ordinationsdel Administrationsdel

Rationel farmakoterapi 1 Hvad er rationelt? Valg af lægemidlet med bedst virkning, færrest bivirkninger, lavest pris. Velindiceret indikation, god patient-compliance (få doseringer, lille tablet etc). Stor patientsikkerhed. effekt ….. bivirkning x pris Lægemiddel =   Lægemidlets virkning ved forskellige lidelser Metaanalyse, systematisk oversigt Randomiserede kliniske studier Epidemiologiske studier Kasuistiske meddelelser Konsensus-rapporter ”Vi plejer at bruge….”   Det randomiserede studie Ikke altid muligt Selekterede grupper vs Ekstrapolation (populationer o.a.) Design-problemer (bias, confounding) Effektparametre (surrogat vs. reelle) Statistisk vs. klinisk signifikans Number needed to treat

Rationel farmakoterapi 2  Regulering af lægemiddelforbruget Dyre eller farlige lægemidler skal anvendes med omtanke. Forskellige instrumenter anvendes til at regulere ordinationen og brugen Generelle: Udleveringsgrupper (A§4, A, B, BEGR, NB-S, H) Tilskud (generelt, individuelt, enkelt, forhøjet, kroniker, terminal) Lægeloven (lægen forpligtet til økonomisk omhu) På hospitaler: Rekommandationslister Standard-sortimenter Lægemiddel-komiteer I almen praksis/primær sektor:   Hvor søger lægen oplysninger for at foretage det rationelle valg? Hvad er der evidens for? www.pubmed.gov www.cochrane.dk www.irf.dk (national rekommandationsliste) www.lægemiddelstyrelsen.dk Internettet i øvrigt Opslagsbøger, lærebøger Egne erfaringer, kurser, kollegers erfaringer Medicinalindustri: Reklamer, indlægssedler

Bivirkninger. Baggrund Definition En skadelig eller uønsket virkning af et lægemiddel, anvendt i de doser, der er normale for diagnostik, terapi eller profylakse. Bivirkninger er årsag til 2-6 % af alle sygehusindlæggelser. Ingen behandling er risikofri Mekanismer Oftest dosisafhængige Oftest reversible Ofte åbenbar tidsmæssig sammenhæng mellem behandling og bivirkning   Risiko øges med antallet af lægemidler, der indtages Typer Type A  Skyldes farmakologiske reaktioner på lægemidlet (dosisafhængige, forudsigelige, hyppige og sjældent alvorlige).   Type B  Uforudsigelige, uafhængige af dosis, uden relation til lægemidlets farmakologiske virkninger. Kræver særlige dispositioner hos brugeren for at kunne opstå (fx allergier).

Bivirkning >< Sygdom Grundig karakteristik af patientens klage – hvad er problemet egentlig? Objektive symptomer? Er bivirkningen beskrevet tidligere? Er det sandsynligt at symptomet skyldes lægemidlet og derfor er en bivirkning? (Tidsmæssig og farmakologisk sammenhæng) Dispositioner? Toksisk lægemiddelkoncentration? Effekt af dosisreduktion eller seponering? Tidligere eksponering for lægemidlet? Hvad gør man så? Seponering af behandling Dosisreduktion Indberetning til Lægemiddelstyrelsen Information af patienten CAVE på journal

Hyppighed af bivirkning vs. base-line hyppighed af symptomet Høj risiko > årlig rate 1/200 Lav risiko < årlig rate 1/10 000 Jo længere tid et lægemiddel har været på markedet, jo flere bivirkninger kender vi.

Misbrug. Definitioner Misbrug Skadeligt brug – dvs. påviselig fysisk og psykisk skade samt varighed > 1 måned eller gentagne gange i 1 år. Fører til skade på familie, venner, samfund eller selvdestruktion. (cirkulære om afhængighedsskabende stoffer, SST) Afhængighed Syndrom bestående af en række adfærdsmæssige, kognitive og fysiologiske fænomener: trang, manglende styr på indtagelse, abstinens, tolerance (stigende doser for at opnå samme effekt), vedvarende brug trods skadevirkning, tvangsmæssig adfærd. -    fysisk : fortsat indgift nødvendig for at modvirke abstinens -    psykisk: uimodståelig trang til at indtage et stof for at opnå en lystbetonet, angstdæmpende eller lignende effekt. Ordination af afhængighedsskabende stoffer Alle A§4 (kopieringspligt). Visse i udleveringsgruppe A. Lægens rettigheder/pligter er beskrevet i Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler Formål: Rus, eufori, lykkefølelse

Misbrugte stoffer Lægemidler Opioide analgetika Morfin Metadon Morfin lignende stoffer Benzodiazepiner Centralstimulerende Amfetamin Ritalin/methylphenidat Andre Hostemidler Antiparkinsonmidler Antihistaminer   Ikke-lægemidler Alkohol Cannabinoider Opioide Heroin Centralstimulantia Amfetamin Kokain, crack Ecstacy Hallucinogener LSD Inhalantia Acetone Kloroform Benzin Doping Anabole steroider, diuretika, EPO, stimulantia, cortisol, væksthormon

Interaktioner 1 Definition Inddeling: Farmakokinetiske Et lægemiddels indvirkning på organismen (farmakodynamik) Eller organismens indvirkning på et lægemiddel (farmakokinetik) Påvirkes på UHELDIG måde af samtidig eller forudgående indtag af et andet lægemiddel Inddeling: Farmakokinetiske Absorption i GI kanal (hastighed, fraktion) Plasmaproteinbinding Leveromsætning (øget / reduceret) Biliær ekskretion Renal udskillelse Farmakodynamiske Ændring ved receptor (TCA og noradrenalin > øget blodtryk og arytmi) Ændret væske-elektrolytbalance (diuretika > hypokaliæmi > øget virkning af digoxin) Risikopatienter Gamle Nyresvigt Leversvigt Akut syge Ustabil sygdom Specifikke genotyper

Interaktioner 2 Håndtering af problemet Interagerende lægemidler ikke absolut kontraindicerede Valg af andre ligeværdige lægemidler Hyppig kontrol Plasmakoncentrationsmåling Undgå om muligt farmakodynamisk interagerende lægemidler Generelt problematiske lægemidler Lægemidler med smalt terapeutisk interval Antikoagulantia Antiepileptika Antiarytmika Antidiabetika Antidepressiva Onkologiske midler Langtidsbehandling Naturlægemidler (klassisk perikon) Husk indberetning til lægemiddelstyrelsen Mere viden www.interaktionsdatabasen.dk www.laegemiddelstyrelsen.dk www.medicin.dk Hansten & Horn’s Drug Interactions

Interaktioner eksempler

Risikogrupper Hvorfor - og hvilke problemer?   Hvorfor risikogruppe Problemer Biologisk årsag Andre årsager Børn Stor vandfase Lille fedtfase Umoden levermetabolisme Compliance problemer Dosering anderledes end hos voksne Vanskelig dosisberegning Over- eller underdosering Ældre Nedsat nyrefunktion Hepatisk elimination ændret Farmakodynamik ændret Nedsat lægemiddel clearence Polyfarmaci Ukarakteristisk symptomatologi Større følsomhed for bivirkninger Risiko for overdosering Interaktioner Nyre insuff. Hydrofile lægemidler udskilles anderledes Forlænget clearance Overdosering (digoxin, lithium) Yderligere nyretoksisk effekt (gentamycin, NSAID) Lever insuff Langsom omdannelse af lipofile midler Shuntning Cholestase Albumin  Ringe ernæringstilstand Effekt af prodrugs utilregnelig Overdosering Gravide Nedsat tarmmotilitet Høj GFR Albomin konc  Manglende viden om fosterskadelig effekt af mange lægemidler Underbehandling af moder Skadelig effekt på foster Ammende Alle lægemidler udskilles i mælk i forskellig grad Skadelig effekt på barn

Risikogrupper Forholdsregler Forholdsregel   Børn Dosering udregnes efter alder og vægt Ældre Start low, go slow ved nye lægemidler Seponer unødvendige lægemidler Behandl ikke bivirkninger med nye lægemidler Tænk på bivirkning ved fald, ortostatisme, delir, depression, inkontinens, immobilitet Nyre insufficiens Monitorering af GFR, creatinin. Dosering vejledt af clearance TDM Undgå nyretoksiske lægemidler Undgå NSAID Lever insufficiens Screening ved hjælp af koagulationsfaktor 2,7, 10, albumin, ALAT/ASAT, bilirubin Forsigtig dosering af højclearance lægemidler (øget effekt ved evt. shuntning) Forsigtighed ved prodrugs Nedsat elimination af lav-clearance lægemidler Gravide Undgå unødvendig behandling – men underbehandling kan være værre (epilepsi) Ammende Udmalkning før indtag af medicin

Risikogrupper van Rossums formel Plasmakoncentrationens udsving afhænger af doseringsinterval i forhold til halveringstid Css = F x Dosis / Clearance x T Css, max = F x D / Vd (1 – e–kT) Css, min = F x D x e–kT / Vd (1 - e–kT )

Terapeutisk drug monitorering, TDM 1 Hvad er TDM Optimering af terapi vejledt af lægemiddel plasmakoncentrationer   Hvornår er det hensigtsmæssigt? 1.      Situationer hvor patientens farmakokinetik er ændret eks nyre- samt lever insufficiente, gravide og genetiske polymorfier 2.    Hvis lægemidlet har snævert terapeutisk interval 3.    Hvis dosistitrering på baggrund af klinik eller andre laboratoriedata er umulig/vanskelig Klinisk (Virkning, Bivirkning) Anden laboratorium måling (INR, glukose osv.) Måling af eliminationsorganets funktion (fx nyre)  Hvornår er det muligt at udføre TDM? Velafgrænset terapeutisk interval DVS. entydigt hvilken koncentration som er ønskelig Når plasmakonc er korreleret til konc i effektkompartment   Vigtige forholdsregler Prøvetagningstidspunkt fra sidste dosisindgift Tid fra behandlingsstart (steady state efter 4-5 T½) Oftest måles umiddelbart før næste dosis (dal-værdi)

Terapeutisk drug monitorering, TDM 2 Lægemidler hvor der ofte udføres TDM Antiepileptika - valproat, fenytoin, karbamazepin Antipsykotika - Haloperidol, Klozapin Antidepressiva - Lithium, nortriptylin Antiarytmika - Digoxin, flekainid, amiodaron Antibiotika – Aminoglykosider, vancomycin Cancerkemoterapeutika   Ulemper ved TDM I praksis udføres TDM ofte forkert Tager ikke hensyn til farmakokinetisk variation i væv Tager ikke hensyn til farmakodynamisk variation- receptorfølsomhed Eksempler Terapisvigt ved lave koncentrationer er uheldigt (antiepileptika) Livsfarlig forgiftning ses ved konc. kun let højere end terapeutisk niveau (lithium, digoxin, TCA) Hvor let forhøjede plasmakonc. giver bivirkning identisk med sygdom (digoxin, TCA)   Ved problempatienter som f.eks. leversyge, nyreinsuff, graviditet, børn, ældre, polyfarmaci, non-compliance