Karen-Lise Welling Neuro Intensiv Afsnit 2093 ”Tolkning og konsekvens af en A-punktur” Arteriel Blod Gas (ABG) analyse Karen-Lise Welling Neuro Intensiv Afsnit 2093

A-punktur Cases Systematik: Vurdering af ABG Kompensatoriske mekanismer pH og SAT – hvorfor så vigtig K og ABG – hvorfor vigtig Svar på cases

3 konsekutive a-punkturer

A-punktur – normalværdier pH 7,35-7,45 SAT 95-99 paO2 10-14 kPa paCO2 4,7-6,2 kPa SBE* –2 -+2 SBC 22-27 mmol/L *Afvigelse fra SBE når pH er 7,40 og PaCO2 er 5,2 kPa

A-punktur – case 1 2094 – 3.11 Kvinde, 83 år, indbringes fra Norgesbåden Hypertension, ryger, måske KOL Fundet ukontaktbar, snorkende respiration GCS 12 – CT mindre ICH, ej OP-indik. Næste dag CCS 8 – kontrol-CT uændret Fin SAT – frie luftveje

A-punktur – case 1 Arterieblodgas (ABG = A-punktur) viser pH 7.33 pCO2 9,8 kPa SAT 96 pO2 11 kPa SBE 0,6 Na 136 mmol/l K 3,8 mmol/l Tolkning?

A-punktur – case 2 Ældre kvinde indlagt gennem 1 uge, mistanke om encephalitis GCS 9-10 Frie lufteveje, fin SAT, OK hostekraft Spiser ikke rigtig og er suppleret med iv væske dagligt, enteral ernæring startes Får et thiazid samt innohep

A-punktur – case 2 A-punktur viser pH 7,48 SAT 97 paO2 10 kPa paCO2 5,2 kPa Na 133 mmol/l K 3,4 mmol/l SBE 9 ER DENNE A-punktur PATOLOGISK? SKAL DER INTERVENERES?

A-punktur – normalværdier pH 7,35-7,45 SAT 95-99 paO2 10-14 kPa paCO2 4,7-6,2 kPa SBE* –2 -+2 SBC 22-27 mmol/L *Afvigelse fra SBE når pH er 7,40 og PaCO2 er 5,2 kPa

A-punktur – systematik Prioriteret rækkefølge Iltningen (Hypoxi er den eneste reelle fare) pH PaCO2 SBE

A-punktur – ”iltning” Ilt optagelse Ilt transport Ilt afgivelse Afhænger af FiO2, lungevævets tilstand, shunt Ilt transport Afhænger af PaO2, kredsløb, Hgb, evt. giftstoffer Ilt afgivelse Afhænger af Hgb’s iltaffinitet

ABG - tolkning pH ACIDOSE pH<7,37 ALKALOSE pH>7.43 Resp. PaCO2 >6,2 Met. SBE<-2 Resp. PaCO2 <4,9 Met. SBE>+2

ABG - tolkning pH ACIDOSE pH<7,37 ALKALOSE pH>7.43 Resp. PaCO2 >6,2 Metab. SBE<-2 Resp. PaCO2 <4,9 Metab. SBE>+2 Kompensatorisk Resp. Acid SBE stiger Kompensatorisk Met. Acid PaCO2 stiger Kompensatorisk Metab. Acid PaCO2 stiger Kompensatorisk Resp. alkalose SBE falder Kompensatorisk Metab. Alkalose PaCO2 stiger

Kompensatoriske mekanismer Metabolisk kompensation Buffere (sekunder!) bikarbonat, fosfat, proteiner, Hgb HCO3-/H2CO3 = 20/1 og pH =7,40 Respiratorisk kompensation Alveolær ventilation (minutter!) Faktor 2 øgning af ventilation – pH øges 0,23 Faktor 4 reduktion af ventilation – pH falder 0,45 Renal kompensation HCO3- , H+, K+ Timer-dage! + - PaCO2

Akut kombineret respiratorisk genoplivning efter hjertestop Eksempel Akut …hvad? pH 7,16 SAT 82 paO2 6,8 kPa paCO2 9,2 kPa SBE –9,6 SBC 14,4 mmol/L Akut kombineret respiratorisk metabolisk acidose f.eks. Fremskredet cirkulatorisk shock genoplivning efter hjertestop

Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fælles patogenese til respinsuff Strategi ABG Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg. Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) Elektiv tidlig INTUBATION! NIV? Atelektase Nedsat hoste Infektion Sekret Resp.insuff. Mange NIA døgn CIP? ATIN? ARDS? MORS Sepsis

ITA indlæggelseskriterier F.eks. Guillain-Barré ITA indlæggelseskriterier På NIA: VC < 20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t NIF < 30 cm vand, MEP < 40 cm vand Aspiration Autonom instabilitet (66%) Hastig progredierende pareser Bulbære pareser (5%) Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47 Hughes et al. Arch Neurol 2005;62:1194-8.

Intubationskriterier F.eks. Guillain-Barré Intubationskriterier Nedsat hoste VK! Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt…..? Intuberes - elektivt: VC < 15-20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t eller svælgparese Intuberes – akut Undgå det så vidt muligt – alligevel intuberes 50% mellem kl. 18 og 06. Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47.

Eksempel Akut Fuldt kompenseret pH 7,23 SAT 85 paO2 7 kPa paCO2 9,5 kPa SBE +0,2 SBC 24 mmol/L Fuldt kompenseret pH 7,38 SAT 88 paO2 7,9 kPa paCO2 8,5 kPa SBE +16 SBC 40 mmol/L

Eksempel Akut Fuldt kompenseret pH 7,53 SAT 95 paO2 9,2 kPa paCO2 4,9 kPa SBE +12,2 SBC 36 mmol/L Fuldt kompenseret pH 7,37 SAT 93 paO2 8,2 kPa paCO2 7,4 kPa SBE +6,9 SBC 32 mmol/L

Eksempel Akut Fuldt kompenseret pH 7,53 SAT 95 paO2 7,9 kPa paCO2 3,2 kPa SBE –0,3 SBC 26 mmol/L Fuldt kompenseret pH 7,36 SAT 94 paO2 8,8 kPa paCO2 3,0 kPa SBE –7,9 SBC 16 mmol/L

A-punktur – ”iltning” Ilt optagelse Ilt transport Ilt afgivelse Afhænger af FiO2, lungevævets tilstand, shunt Ilt transport Afhænger af PaO2, kredsløb, Hgb, evt. giftstoffer Ilt afgivelse Afhænger af Hgb’s iltaffinitet Skal vi se på SAT eller PaO2?

SAT og pH – hvorfor vigtig? SAT er den fraktion (%) af Hgb, som er mættet med ilt – 1 Hgb binder 4 O2 SAT er surrogat parameter for PaO2 Hæmoglobin dissociationskurve kan flytte sig – MEGET! Stor klinisk betydning ved nedsat oxygeneringsbesvær – man får ”mindre” (PaO2) for ”pengene” (FiO2)

SAT og pH SAT pH 7,5 100 95 pH 7,4 pH 7,3 PaO2 (kPa) 6,5 kPa 12 kPa

Kalium og pH ECV ICV Af legemets væskefase er ICV:ECV = 2:1 Legemes totalt væskefase = 2/3 bodyweight ECV K+-konc = K+-konc = 3,5-5,0 mmol/l K+ 150 mmol/l ICV H+ 70 kg – 45 l væske, 30 l ICV og 15 l ECV K i ICV = ? og K i ECV = ? Blod/plasma fasen er 1/3 af ECV = 4,5 l

Kalium og pH K+ i ICV = 150 mmol/l x 30 l = 4500 mmol K+ i ECV = 3,5 mmol/l x 15 l = 57 mmol Max hastighed 0,5 mmol/kg/t… …600 mmol/døgn ikke helt usædvanligt på NIA! Intracellulær Kalium depletering Hyppigste årsag til Metabolisk alkalose

A-punktur – case 1 - løsning Arterieblodgas (ABG = A-punktur) viser pH 7.33 pCO2 9,8 kPa SAT 96 pO2 11 kPa SBE 0,6 Na 136 mmol/l K 3,8 mmol/l CT var nomal. Hun insuff. Ventilation.

A-punktur – case 2 - løsning A-punktur viser pH 7,48 SAT 97 paO2 10 kPa paCO2 5,2 kPa Na 133 mmol/l K 3,4 mmol/l SBE 9 Klart patologisk ABG. Insuff. K subst. I 10 døgn med kun 50 mmol/døgn. Svær intracellulær K depletering og kompensatorisk forhøjet SBE.

Konklusion -ABG ABG er en virkelig nem prøve at tage En VBG siger meget det samme som en ABG… Systematik og enkle regler er faktisk nok Anamnese vigtig – ”normalitet” er individuel Ilt er ufarligt – aldrig toxisk når givet eksternt – max FiO2 er 0,40 via maske SAT, pH og PaO2 interagerer Glem ikke Kalium

A-punktur – case GB patient Arterieblodgas (ABG = A-punktur) Indl. pH 7.40 pCO2 5,5 kPa SAT 99, pO2 11 kPa SBE 2,5 Na 140 mmol/l K 4,2 mmol/l Arterieblodgas (ABG = A-punktur) viser nu pH 7.48 pCO2 6,7 kPa SAT 94, pO2 9,0 kPa SBE 10,7 Na 132 mmol/l K 3,2 mmol/l Tolkning? Hvad er der sket på de 5 indlæggelsesdøgn? SKAL DER INTERVENERES?