Refeeding syndrom Annelise Mortensen Klin. Udviklingsspl. MSA Rigshospitalet Refeeding syndrom

Definition Refeeding Syndrom er en akut udvikling af elektrolytmangel, væskeretention og forskydelse i glucosehomeostasen. Tilstanden kan opstå ved opernæring, uanset måde (oralt, enteralt og/eller parenteralt) af underernærede patienter. Crook et al 2001

Baggrund De første rapporter om refeeding syndrom er fra Fjernøsten i f m opernæringen af krigsfanger efter 2. verdenskrig. Der er begrænset forskning på området, men man arbejder på at finde konsensus om behandlingen af dette syndrom. NICE (National Institute for Clinical Excellence) i UK har udgivet en retningslinie for behandlingen af syndromet, baseret på ’best practice’. Der pågår forskellige forsøg på ØNH Rigshospitalet p.t.

Forekomst Adapteret vægttab – ses hos: Børn i flygtningelejre Anorektikere Ældre på plejehjem Narkomaner Faste over 7 – 10 dage Kroniske alkoholikere Hovedhalscancer patienter

Adapteret vægttab Refeeding syndrom skyldes adapteret vægttab og opstår når kroppen får tilført for lidt ernæring gennem et stykke tid (ikke p.gr.a. øget stofskifte). Kroppen tilpasser sig underernæringen (adapteret vægttab) Refeeding syndrom opstår når den underernærede krop får tilført ernæring

Patofysiologi Ved nedsat fødeindtag: Ændres forbrænding fra glucose til fedtsyrer og ketonstoffer Insulinsekretion nedsættes og fører til Intracellulært tab af elektrolytter, især fosfat Ses ikke i blodprøver, idet denne viser plasmakoncentrationen (ikke intracellulære tab)

Patofysiologi Opernæring starter: Kroppen skifter igen fra fedt til kulhydratforbrænding Insulinsekretion øges Cellernes absorption af kalium, magnesium og fosfat øges (intracellulært krav) Fald i plasmakoncentrationen fører til

Patofysiologiske tegn på refeeding Hypofosfatæmi Hypokaliæmi Hypomagnesiæmi Ændret glucose metabolisme Væskeforstyrrelser (natrium trækkes fra intracellulære rum ud i det ekstracellulære) Vitaminmangel

Symptomer Lang række symptomer p.gr.a. væske – og elektrolytforstyrrelserne Cardiovaskulære: arytmier, hjertestop, hypotension Renale: metabolisk acidose, nyresvigt Respiratorisk: hypoventilation, respirationsstop Neuromuskulært: fatigue, muskelkramper

Diagnosekriterier Ambulatorie Patient med vægttab på  10 - 15 % over tre måneder og/eller BMI  20,5 Patienten sendes hjem med information om at tage 4 Fresubin Energy, som supplement til vanlig kost Patienten kan ikke indtage føde eller vurderes ikke i stand til selv at varetage ernæringsterapi Kontrol i ambulatoriet efter 1 uge med blodprøver: Phosphat, Jern, Transferrin, Zink, B12, Na, K Patienten indlægges Blodprøve svar: Phosphat  normal Patienten indlægges til behandling Blodprøve svar: Phosphat = normal Patienten kontrolleres ikke yderligere

Behandling Dag 0 (indlæggelsesdag): Blodprøver: Hb, Leucocytter, Trombocytter, Koagulationsfaktorer, Albumin, Cobalaminer, Ferritin, Transferrin, Jern, Alanin-aminotransferase, Basisk phosphatase, Bilirubiner, Carbamid, CRP, Creatinin, K, Na, Magnesium, Phosphat (uorganisk), Folater, Glucose, Zink Væske og ernæring: Der opstartes sondeernæring med Low Sodium 1,0 Kcal/ml. Der gives 50% af det daglige behov. Der skal opretholdes saltbegrænsning ved væsketerapi. Ved behov for væsketilskud gives isoton glucose som udgangspunkt. Lægemidler: Addiphos 20 ml i 500 ml 5,5 mg/ml glucose iv x 1 - i 5 dage (ved p.o. ordination indsætter virkningen noget senere og der optages kun 30 – 50% af den indgivne mængde) Tbl. Zink (Zinklet eller Solvezink), Tbl. Magnesiumhydroxid (Mablet) á 360 mg 2 tbl.x 1, Tbl. Tiamin 300 mg x 1- i 5 dage, Multivitamintablet 1 tbl. x 2 Behandling: Daglig vægtkontrol mhp opdagelse/forebyggelse af ødemer, samt føres væskeskema under hele indlæggelsen. Blodprøvesvar ses dagligt. Behandlingen korrigeres løbende afhængigt af svarene. Ved lavt se-K gives kalium tilskud efter lægeordination.

Behandling Dag 1 - 6 Blodprøver: Phosphat, Na, K, Creatinin, Carbamid Væske og ernæring: Fortsat indgift af sondeernæring Low Sodium 1,0 Kcal/ml. Ernæringen øges langsomt fra 50% af det daglige behov Dag 1 til 100 % Dag 3. Fortsat saltbegrænsning. Være opmærksom på saltholdige antibiotika (ex. Meronem) Diætisten kontaktes Dag 1 mhp optimering af patientens ernæring Behandling Dag 3: Urinstix for Glucose. Ved forhøjet glucose i urinen tages faste-BS. Er BS over 10 henvises til lægeligt tilsyn.

Behandling Dag 7: Udskrives Hvis patientens tilstand er ok, kan denne udskrives med Tbl. Zink (Zinklet eller Solvezink) i 3 måneder og Tbl. Magnesiumhydroxid (Mablet) i 3 måneder.

Tak for opmærksomheden! Referencer: Refeeding syndrom – en potentiel livstruende tilstand, som kan forebygges A. Martinsen. Diætisten, nr. 100, 2009 The Importance of the Refeeding Syndrome Crook et al. Nutrition, 17:632-637, 2001 Refeeding Syndrome: A Literature Review Khan et al. Gastroenterology Research and Practice. Vol. 2011 Nutrition support in adults. Guideline fra National Institute for Health and Clinical Excellence. Feb. 2006 Tak for opmærksomheden!